艾滋病 (AIDS)

撒哈拉以南非洲地区的人口只占全 球人口的10％左右，但这一地区却 集中了全球60％的艾滋病病毒感染 者。2005年度，该地区新增艾滋病 病毒感染者320万，240万人死于艾 滋病。这是2005年1月15日，南非前 总统纳尔逊·曼德拉和妻子格拉萨·马 谢尔在古努出席他们的长子马克贾托· 曼德拉的葬礼。曼德拉的长子马克贾 托因患艾滋病医治无效于1月7日在约 翰内斯堡一家医院里死亡。曼德拉坦 率公开长子死于艾滋病的事实，受到 南非国内与国际社会的高度评价。

I - immune D - dificiency S – syndrome 获得性免疫缺陷综合征 A – acquired AIDS aquired immunodeficiency syndrome 获得性免疫缺陷综合征

艾滋病是由人免疫缺陷病毒引起的慢性传染病，主要经性接触、血液及母婴传播。 HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。 传播迅速、发病缓慢、病死率高。

艾滋病研究史上的重要事件 1981： 在美国纽约发现首例 1983：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所） 1985年 我国发现第一例，是一个美籍阿根廷人，来中国旅游；同期发现四位浙江省居民感染HIV，他们都是血友病患者，接受了进口的血液制品 1986年: 正式命名为人类免疫缺陷病毒 1987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT） 1993：二联治疗（AZT + ddI） 1996：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5…） 2001：河南省上蔡县文楼村AIDS爆发流行被媒体披露 2013：美国研究人员称首次功能性治愈艾滋病病毒婴儿感染者

病原学

人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus)属逆转录病毒科，慢病毒属亚科的一种单链RNA病毒。 本病毒既有嗜淋巴细胞性，又有嗜神经性质病毒作用。 主要感染CD4+T淋巴细胞、单核吞噬细胞、B细胞、各种神经胶质细胞、骨髓干细胞等。 目前已知HIV有HIV-1和-2两个型。

HIV颗粒 球型20面体，直径100～120 nm，双层结构 包膜：gp120、gp41 核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI, P10)

HIV分型 M亚型组 N亚型组 A 亚型 B C D E F G H I J K A亚型 B C D E F HIV-2型 HIV-1型 O亚型组

HIV基因组 HIV-1全长9181 bp 两端为长末端重复序列（LTR） 六个调控基因： 中间有9个开放性读框 反式激活基因（tat） 病毒蛋白调节因子（rev） 病毒感染因子（vif） 负调节子（nef） 病毒蛋白R基因（vpr） U基因和X基因（vpu, vpx） 三个结构基因 ： 群抗原基因（ gag） 多聚酶基因（ pol） 包膜蛋白基因（env）

HIV外界抵抗力 煮沸20分钟灭活，56℃30分钟可灭活 室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性 以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：75%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、0.1%甲醇、35%异丙醇、0.2%次氯酸钠、0.3%过氧化氢 但对紫外线、γ射线不敏感 HIV进入人体可刺激产生抗体，但是中和抗体少，作用极弱，因此血清中同时存在抗体和病毒时仍有传染性。

流行病学

传染源 AIDS病人和HIV感染者是传染源 病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大 无症状而血清HIV抗体阳性的HIV感染者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大 窗口期2-6周

传播途径 本病的传播途径多种多样，但一般的日常生活接触不会感染HIV，从艾滋病病人的血液、精液、阴道分泌物、宫颈粘液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水和尿液中可分离出HIV，但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用，乳汁也可使婴儿感染。

性接触传播 经血液和血制品传播 母婴传播 其他

性接触传播：约占70％～80％，是本病的主要传播途径。血液、体液（精液）都含有大量的病毒，精液含HIV量远高于阴道分泌物，男传女概率高，但在性传播疾病高发区无显著差异。

经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③介入性医疗操作④理发、美容(如纹眉、穿耳)、纹身等的刀具、针具、浴室的修脚刀不消毒；⑤医务人员针刺伤 母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等 其他：①器官移植、②人工授精、③口腔科器械、接生器械、外科手术器械、针刺治疗用针消毒不严密或不消毒；④和他人共用刮脸刀、剃须刀、或共用牙刷

经性传播--性乱、不洁性交

经血传播--共用针头静脉吸毒

母婴传播-妊娠、分娩、哺乳

——握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具、蚊虫叮咬等 不会传播HIV的途径 ——握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具、蚊虫叮咬等 不会经马桶圈、 电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播；不传播艾滋病。 但是要避免共用牙刷和剃须刀。

易感人群 人群普遍易感，15-49岁发病者占80%。 高危人群： 性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客） 静脉药瘾者 血友病、多次接受输血或血制品者 HIV(+)的性配偶及婴儿

流行情况 自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者 WHO估计，全球HIV感染者至少8000万人，已有2480万人死亡。新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟 非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万） 1985年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100万）

我国流行情况 按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万 截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人

我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大 1989年 1985年 1995年 1998年

卫生部公布2012年全国法定报告传染病疫情。死亡数居前5位的传染病病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎、流行性出血热，其中艾滋病单病种发病人数为41929人（↑16.71%），死亡人数为11575人（↑24.89%）。

发病机制和病理解剖

HIV的吸附与脱衣壳过程 HIV表面的gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和细胞膜融合区结合→ HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆

HIV生活周期

CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍 HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤 CD4+T淋巴细胞群的极化群Th1/Th2失衡 单核-吞噬细胞功能异常 B细胞功能异常 自然杀伤细胞异常 异常免疫激活

病理解剖 病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。 部位：淋巴结和胸腺等免疫器官 淋巴结：反应性、肿瘤性 胸腺：萎缩、退行性或炎性病变 中枢神经系统：神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘

临床表现 临床分期 潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年。我国将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。 不是每个感染者都会完整地出现各期表现，三个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程。

急性期 初次感染后2-4周，大多数症状轻微，持续1-3周后缓解。 53%-93%的感染者出现类似感冒的急性症状 70%有发热、头痛、咽痛、恶心、呕吐、关节疼痛 50%有皮疹，如丘疹、荨麻疹、疱疹等 75%可有淋巴结肿大、部分同时伴有肝脾肿大、肝功能异常 50%可发生神经系统改变，如畏光、淡漠、脑膜炎等

感染后2～4周，逐渐出现HIV抗体，随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少 症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关 平均持续22天，可自行消退,但淋巴结肿大、脾大有时会持续数月。

此期可有轻度白细胞和（或）血小板减少、单核细胞增加、肝功能异常。 可检出HIV RNA及P24抗原，2-4周后抗体转阳。 CD4+T淋巴细胞一过性减少， CD4/ CD8比例倒置

无症状期 无论是否经过急性期，所有的HIV感染者都会经过无症状期。 但无症状期不是静止期，也不是安全期，病毒在持续繁殖，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，具有传染性。

艾滋病期 是HIV感染的最终阶段 CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。

HIV相关症状 持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。 神经精神症状：记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。 持续性全身淋巴结肿大 特点： 除腹股沟以外有两个或两个以上部位 淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连 持续时间3个月以上

各种机会性感染及肿瘤 一、呼吸系统： 约80%的艾滋病人死于肺部感染 最常见的是卡氏肺孢子菌肺炎

卡氏肺孢子菌肺炎 PCP，Pneumocystis carinii pneumonia 最常见的艾滋病指征性疾病 最常见的威胁生命的机会性感染 发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促 血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少 典型胸片：肺门周围间质性浸润 病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出肺孢子菌

二、中枢神经系统： 隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病。各种病毒性脑膜脑炎 HIV痴呆综合征：与HIV颅内感染有关，表现为行为异常、反应迟缓、社交能力减退和记忆功能受损。 确诊须进一步检查，包括CT和（或）MRI、腰穿、脑脊液常规、涂片染色、生化和培养

三、消化系统：约75%患者有消化道症状 念珠菌、隐孢子虫、CMV、HSV、细菌等引起的口咽部、食道、胃、肠等部位的感染 表现为吞咽疼痛、吞咽困难、鹅口疮、胃酸反流、食管炎或溃疡、胃痛、腹泻、体重减轻、感染性肛周炎、直肠炎，也可侵犯肝、胆、胰等引起相应的临床症状。

四、口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等

口腔真菌感染

五、皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣

尖锐湿疣

HPV感染

六、眼部：巨细胞病毒性和弓形虫性视网膜炎，眼睑、睑板腺、泪腺、结膜及虹膜等卡波济肉瘤

七、肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波济肉瘤 卡波济肉瘤侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，可出现紫红色或深蓝色侵润斑或结节，表面溃疡并向四周扩散。可出现于内脏和淋巴结。

卡波济肉瘤 KS，Kaposi’s sarcoma 与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群 可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时 可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结

实验室检查 一般检查 白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少，尿蛋白常阳性。 血生化检查 血清转氨酶升高、肾功能异常

免疫学检测 流式细胞仪测定 AIDS患者 (×109/L) 正常(×109/L) CD4 <0.2 1(0.8～1.2) 淋巴细胞总数 <1 2～3 CD4/CD8 1.2～2.1 流式细胞仪测定

病毒及特异性抗原和（或）抗体检测 1.分离病毒 血浆、单核细胞和脑脊液可分离出HIV。操作复杂，主要用于科研。 2.抗体检测 ELISA法检测(初筛），主要查血清gp24及gp120抗体，阳性率可达99%。 ELISA抗体检测结果须经蛋白印迹检测确认。

HIV抗体的确证试验——Western blot （免疫印迹试验） 阳性：至少有2条env带（gp41和gp120/gp160）出现，或至少一条env带和p24带同时出现。

HIV抗原检测——ELISA夹心法 测定p24抗原 敏感性很高（7～10 pg/ml） 特异性稍差（可有假阳性）

4.核酸检测 体外细胞培养，再用Northern印迹法测淋巴细胞HIV RNA;PCR或反转录PCR法测血清HIV RNA与HIV DNA。 5.蛋白质芯片 能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体。

其他检查 X线检查 支气管分泌物或肺活检 粪涂片 脑脊液 血或分泌物培养 组织活检 其他病原学检测

诊断 流行病学资料：有性乱史、静脉药瘾、输血制品、HIV抗体阳性者所生子女、职业暴露 临床表现：急性感染期，根据高危因素及类血清病的表现；慢性感染期结合流行病史，属高危人群、伴严重机会性感染或肿瘤，应考虑本病可能。 实验室检查

诊断标准 急性期 近期内有流行病学史和临床表现+实验室HIV抗体由阴转阳 或仅实验室检查HIV抗体由阴转阳即可诊断。 无症状期 有流行病学史+HIV抗体阳性 或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断

艾滋病期 流行病学史+实验室检查或HIV抗体阳性+以下任何一项即可诊断。 （1）原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃ （2）慢性腹泻1个月以上，次数＞3次/日 （3）6个月内体重下降10%以上 （4）反复发作的口腔白念珠菌感染 （5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 （6）肺孢子虫肺炎 （7）反复发生的细菌性肺炎 （8）活动性肺结核或非结核分枝杆菌病

（9）深部真菌感染 （10）中枢神经系统占位性病变 （11）中青年人出现痴呆 （12）活动性巨细胞病毒感染 （13）弓形虫脑病 （14）马尔尼菲青霉菌感染 （15）反复发生的败血症 （16）皮肤黏膜或内脏的卡波济肉瘤、淋巴瘤 HIV抗体阳性，无上述临床表现，但CD4+T细胞计数＜200/mm3，也可诊断为艾滋病

鉴别诊断 （一）原发性CD4+淋巴细胞减少症 无流行病学资料，HIV-1和HIV-2病原学检测阴性 （二)继发性CD4+淋巴细胞减少症 多见于肿瘤及自身免疫性疾病经化学或免疫抑制治疗后。

预后 部分感染者无症状期可达10年以上，进入艾滋病期后，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期12-18个月，规范的抗病毒治疗可以显著延长艾滋病病人生存期。

最终目标：提高生存质量和生存期 治疗原则 健康的生活方式和营养作基础 合理应用抗病毒药物 正确使用抗机会性感染和肿瘤药物 辅以适当的支持、对症治疗 最终目标：提高生存质量和生存期

治疗 强调综合治疗 抗病毒治疗 免疫治疗 治疗并发症

抗病毒治疗药物 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI） 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI） 蛋白酶抑制剂 （PI） 进入和融合抑制剂(EI/FI)

核苷类逆转录酶抑制剂 通用名（缩写） 推荐剂量 不良反应 齐多夫定(AZT/ZDV) 300mg，每日2次 骨髓抑制（贫血或粒细胞减少） 去羟肌苷(DDI) 200mg，每日2次 周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫 司他夫定(d4T) 40mg(>60kg)或30mg (<60kg)，每日2次 周围神经炎、转氨酶升高 拉米夫定(LAM/3TC) 150mg，每日2次 贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎

非核苷类逆转录酶抑制剂 通用名（缩写） 推荐剂量 不良反应 奈韦拉平(NVP) 200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次 皮疹、转氨酶升高 台拉韦平(DLV) 400mg，每日3次 皮疹、头痛 施多宁(EFZ) 200mg，每日3次 皮疹、恶心、腹泻 洛韦胺(Loviride) 100mg，每日3次

蛋白酶抑制剂 通用名（缩写） 推荐剂量 不良反应 茚地那韦(IDV) 800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水 肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降 利托那韦(RTV) 600mg，每8小时1次，与食物同服 消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高 沙奎那韦(SQV) 600mg，每8小时1次，与大量食物同服 消化道症状、转氨酶升高、血糖升高 奈非那韦(NFV) 750mg，每8小时1次，与大量食物同服 腹泻、血糖升高

联合方案 高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）： 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法 优点：①药物分布广、达到靶细胞； ②起协同作用，持续抑制病毒复制； ③延缓或阻断HIV变异产生耐药性 常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂） 一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVPd4T/LAM/NVP

何时开始抗病毒治疗？ 2.血浆病毒载量>100000/ml 临床分期 CD4+T细胞计数（个/mm3） 抗病毒建议 急性感染期 任何值 进行（应在血清阳转6个月内开始） 无症状感染期 350～500 定期复查，暂不治疗 200～300 定期复查，出现以下情况之一即进行治疗： 1.CD4细胞计数1年内下降>30% 2.血浆病毒载量>100000/ml 3.患者迫切要求治疗，有良好的依从性 艾滋病期 （非终末期） 进行（特别是机会感染控制后） （终末期） 不宜进行

免疫治疗 即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常 具体措施： —免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7 —丙种球蛋白 —胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输 —降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构） —疫苗刺激免疫应答 —中药治疗

治疗机会性感染和肿瘤 卡氏肺孢菌肺炎：喷他脒、复方新诺明 其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类 病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦 弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明 结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合 鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇 卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）

对症支持 加强营养，维持水电平衡，心理治疗 预防性治疗 预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周 预防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+细胞<200/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明 被污染针头刺伤或实验室意外：根据职业暴露后预防程序进行评估和用药预防

预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群

世界艾滋病日 １９８１年美国发现世界首例艾滋病病例后，艾滋病病毒在全球范围内传播速度惊人。为了提高公众对艾滋病危害的认识，世界卫生组织于１９８８年１月将每年的１２月１日确定为世界艾滋病日，号召世界各国在这一天举办各种活动，宣传和普及预防艾滋病的知识。

重点及难点 艾滋病的传播途径 血清学诊断的依据

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