水气病脉证并治第十四

概 述 本篇专论水气病的辨证论治。 一、概念：水气病即水肿病，是因肺脾肾三脏功能失调，水液内停，泛滥肌肤所致。此外，该病与三焦及膀胱的功能失调也有密切关系。 二、分类：张仲景将水气病主要分为风水、正水、皮水、石水、黄汗五种。 三、治疗：张仲景提出了发汗、利小便和攻逐水邪三大法则。

一、病因病机 （一）风水相激 肺气不行 ［原文］ 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相搏，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。（2） [提要]本条论述风水形成的机理及风水与黄汗的鉴别。 1.风水形成的机理：风水相搏，肺失通调，水溢肌肤。 2.风水与黄汗的鉴别：风水恶风，黄汗不恶风；风水小便不利，黄汗小便自利。

（二）脾肾阳虚 水不化气 ［原文］ 问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。（12） ［提要］本条论述下利后形成水肿的机理。 病机：下利之后，脾肾阳虚，水液内停，泛溢肌肤。

（三）肺失通调，肾虚水泛 ［原文］ 寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。（9） ［提要］本条从脉象论述水气病形成的机理。 病机：肺失通调，肾失温化，水液内停，泛溢肌肤。

（四）水病及血，血病及水 ［原文］ 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。（19） ［提要］本条从寸口、趺阳、少阳、少阴等脉的变化，论述水气病发生的病机和证情。 1.水气病的病机：肺失通调，脾失运化，肾失温化，三焦气化失常，水液内停，泛溢肌肤。 2.血分的特点：先有经闭，后有水肿。

二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 ［原文］ 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（1） [提要] 本条论述水气病的分类及脉证，指出风水与皮水的治疗原则。

1.分类：风水、皮水、正水、石水、黄汗。 2.风水 （1）病机：风邪袭表，肺失通调，水液内停，泛溢肌肤。 （2）主症：全身浮肿，尤以上半身为甚，骨节疼痛，恶风，脉浮。 3.皮水 （2）主症：肌肤浮肿，腹胀腹肿，脉浮或沉，但无恶风症状。 4.正水 （1）病机：肾阳不足，水液内停，停水射肺。 （2）主症：少腹肿满，气喘，脉沉而迟。 5.石水 （1）病机：肾阳虚衰，寒水凝结，停水外溢。 （2）主症：少腹肿满石硬，脉沉。 6.黄汗 （1）病机：水湿郁表，湿郁化热，湿热互结。 （2）主症：身热，胸满，四肢、头面浮肿，久则形成痈脓。 7.风水与皮水的治疗原则：发汗去水。

（二）水气病辨证 1.太阳伤寒、风水、皮水、黄汗、肺胀辨证 [原文] 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之。 渴而不恶寒者，此为皮水。 身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮燥不得眠，此为黄汗。痛在骨节。 咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。 然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。（4） ［提要］本条论述水气病的辨证及治疗原则。

1.辨证 （1）太阳伤寒证的特点是：发热，恶寒，无汗，骨节疼痛，脉浮紧。 （2）风水的特点是：身体浮肿酸重，恶风，脉浮。 （3）皮水的特点是：身体浮肿，但不恶风，脉沉或浮。 （4）黄汗的特点是：身体浮肿疼痛，汗出色黄如柏汁，胸中窒闷或疼痛，暮燥不得眠。 （5）肺胀的特点是：咳喘，甚至浮肿。 2.治疗原则：上述病证均可用汗法治疗。 3.禁忌：津液损伤者，禁用汗法。

2.血分与水分辨证 ［原文］ 问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。（20） ［提要］ 本条论述血分与水分的辨证。

1.辨证： （1）血分的病机是瘀血内阻，气滞水停，泛溢肌肤；主症为先有经闭，后见水肿。 （2）水分的病机是水液停留，泛溢肌肤，阻遏血道；主症为先病水肿，后见经闭。 2.预后：水分易治，血分难治。  

3.气分病 ［原文］ 师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（30） ［提要］本条论述气分病的病机、脉证和治则。

1.气分病的概念：气分病是指由于气血不足，阳虚寒盛，致使气机凝滞，水湿停留之证。 2.主症：心下坚，大如盘，边如旋盘。（见31、32条） 3.兼症：手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨痛、肌肤不仁。 4.治则：调其阴阳，温运阳气，化气行水。

三、治法 （一）利水、发汗法 ［原文］ 师曰，诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18） ［提要］本条论述水气病的治疗原则。 水气病的治疗原则是：腰以下部位水肿当利小便；腰以上部位水肿的当发汗。

（二）峻下逐水法 ［原文］ 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11） ［提要］本条论述水气病可下之证。 1.病机：水气结实，邪气壅盛。 2.主症：腹部水肿，二便不利，眼睑浮肿，面目鲜泽，如有卧蚕状，脉沉伏。 3.治则：峻下逐水。

四、证治 （一）风水 1.风水脉证 ［原文］寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。（3） ［提要］本条论述风水脉证。 风水脉证有：面目肿大，眼睑浮肿明显，甚至全身浮肿，颈脉跳动明显，身热，咳嗽，脉沉滑，兼见恶风、身体疼痛。

2.风水证治 （1）风水表虚证 ［原文］ 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（22） 防己黄芪汤方：方见湿病中  2.风水证治 （1）风水表虚证 ［原文］ 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（22） 防己黄芪汤方：方见湿病中 ［提要］ 本条论述风水表虚的证治。 1.病机：表气已虚，复感风邪，肺失通调，停水外溢。 2.主症：汗出，恶风，身肿，身重，脉浮。 3.治则：益气固表，利水疏风。 4.方剂：防己黄芪汤。

（2）风水挟热证 ［原文］ 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23） ［提要］本条论述风水挟热的证治。 1.病机：风邪外袭，停水外溢，兼夹郁热。 2.主症：脉浮恶风，全身浮肿，口渴自汗。 3.治则：疏风散水，兼清郁热。 4.方剂：越婢汤。

（3）风水本证与正水的治疗 ［原文］水之为病，其脉沉小，属少阴； 浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（26） ［提要］ 本条论述风水与正水的不同治法。

1.风水 （1）病机：感受风邪，肺失宣降，停水外溢。 （2）主症：全身浮肿，脉浮恶风，汗出而喘，骨节疼痛。 （3）治则：疏风散水。 （4）方剂：杏子汤。 2.正水： （1）病机：肾阳不足，水气停留，上逆于肺。 （2）主症：腹满，喘息，脉沉小。 （3）治则：温经发汗，祛水平喘。 （4）方剂：麻黄附子汤。

（二）皮水 1.皮水郁热证 ［原文］ 里水者，一身面目黄肿，其脉沉， 小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液， 故令渴也。越婢加术汤主之。方见下（5） ［提要］本条论述皮水挟热的证治。 1.病机：肺失宣化，脾失运化，停水外溢，内兼郁热。 2.主症：全身浮肿，小便不利，口渴咽痛 3.治则：宣肺健脾，利水清热。 4.方剂：越婢加术汤。

2.皮水郁表证 ［原文］ 里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。（二十五） ［释义］ 本条论述皮水的两种治法。皮水是由脾阳虚不能运化水湿，肺气虚不能通调水道，水湿停留，泛于肌表而成。皮水湿郁化热，一身面目黄肿者，可用越婢加术汤，宣肺健脾，清解郁热，而行水湿；若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤，内助脾气，外散水湿。本条所述同一皮水而设两方，属同病异治。但越婢加术汤证兼有郁热，而甘草麻黄汤证则无热象。

3.皮水脾虚证 ［原文］皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（24） ［提要］ 本条论述皮水脾虚证治。 1.病机：脾阳虚弱，水湿内停，停水外溢。 2.主症：全身浮肿，四肢肿甚，聂聂而动，小便不利，兼食少气短，饮食不消。 3.治则：健脾益气，利水消肿。 4.方剂：防己茯苓汤。

4.皮水阳郁证 ［原文］ 厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中（27） ［提要］本条论述皮水的证治。 1.病机：水湿内停，阻遏阳气。 2.主症：浮肿，四肢厥冷，小便短少。 3.治则：利水通阳。 4.方剂：蒲灰散。

（三）黄汗 1.湿热内郁证 ［原文］ 问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（28） ［提要］本条论述黄汗湿热入营证的病机与证治。 1.病因：表虚感受湿邪。 2.病机：黄汗日久，湿邪化热，湿热互结，内迫营分。 3.主症：浮肿、汗出色黄、发热口渴。 4.治则：散水除湿，兼清营热。 5.方剂：芪芍桂酒汤。

2.水湿郁表证 ［原文］ 黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。 若身重，汗出已辄轻者，久久必身 ， 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。（29） ［提要］本条论述黄汗水湿郁表证的证治及与历节、劳气的鉴别。

1.病机：黄汗初期，水湿郁表，郁热不甚，湿邪偏盛。 2.主症：肌肤浮肿，汗出色黄，腰以上汗出，腰髋部疼痛、沉重，不能饮食，烦躁，小便不利。 3.治则：解肌祛湿、调和营卫。 4.方剂：桂枝加黄芪。 5.黄汗病与历节病的鉴别：黄汗病两胫自冷，历节病两胫发热；黄汗病为全身出黄汗，历节病为关节周围出黄汗。 6.黄汗病与虚劳病的鉴别：黄汗病的特点是汗出色黄如柏汁，虚劳病的特点是食后汗出，或盗汗，汗色不发黄。

（四）气分病 1.阳虚水凝证 ［原文］ 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31） （四）气分病 1.阳虚水凝证 ［原文］ 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31） [提要]本条论述脾肾阳虚的气分病证治。 1.病机：脾肾阳虚，阴寒内聚，水湿停滞。 2.主症：心下坚，大如盘，边如旋杯，兼有手足逆冷，身冷恶寒，骨节疼痛，四肢麻木不仁。 3.治则：温阳散寒，宣散水饮。 4.方剂：桂枝去芍药加麻辛附子汤。

2.脾虚气滞证 ［原文］ 心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，枳术汤主之。（32） ［提要］本条论述脾虚气滞的气分病证治。 1.病机：脾虚气滞水停。 2.主症：心下坚，大如盘，边如旋杯，兼食少倦怠，少气懒言，恶心呕吐。 3.治则：行气散结，补脾行水。 4.方剂：枳术汤。

五、主脉及预后 ［原文］ 脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。（10） ［提要］本条论述水气病的主脉及预后。 1.主脉：沉脉。 2.预后：水气病脉浮大无根者，预后差。

小 结 水气病分有分类、病机 、主症 、主脉 、治则 、证治等内容。

1、分类及病机 风水——风邪袭表，肺失通调，水液内停，泛溢肌肤。 皮水——肺失通调，脾失运化，水液内停，泛溢肌肤。 正水——肾阳不足，水液内停，停水射肺。 石水——肾阳虚衰，寒水凝结，停水外溢。 黄汗——水湿郁表，湿郁化热，湿热互结。

2、主症 风水——全身浮肿，尤以上半身为甚，骨节疼痛，恶风，脉浮 皮水——肌肤浮肿，腹胀腹肿，脉浮或沉，但无恶风症状 正水——少腹肿满，气喘，脉沉而迟 石水——少腹肿满石硬，脉沉 黄汗——汗出色黄，身热，胸满，四肢、头面浮肿，久则成痈化脓。

3、主脉——沉脉 4、治则——发汗、利小便、逐水

5、证治 风水本证——杏子汤 风水 风水表虚证——防己黄芪汤 风水郁热证——越婢汤 皮水郁表证——甘草麻黄汤 皮水 皮水阳郁证——蒲灰散 风水 风水表虚证——防己黄芪汤 风水郁热证——越婢汤 皮水郁表证——甘草麻黄汤 皮水 皮水阳郁证——蒲灰散 皮水郁热证——越婢加术汤 皮水脾虚证——防己茯苓汤 正水 ——麻黄附子汤

黄汗 水湿郁表证——桂枝加黄芪汤 湿热内郁证——芪芍桂酒汤 气分 阳虚阴凝水停证——桂枝去芍药加麻辛附子汤 脾虚气滞水停证——枳术汤