郭连瑞 谷涌泉 首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所 如何规避膝下动脉腔内治疗的陷阱 郭连瑞 谷涌泉 首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所
膝下动脉腔内治疗的陷阱 1. 适应症：间跛+CLI？ 2. 技术陷阱： 3. 必须按angiosome开通膝下血管？
一. 膝下动脉腔内治疗的适应症：CLI 期 期 度
膝下动脉硬化病变的特点 膝下动脉开通的1年通畅率30%。 （2）多支受累，长段弥漫、钙化严重 （3）管径细，血液流速慢 （1）多为闭塞性病变 （2）多支受累，长段弥漫、钙化严重 （3）管径细，血液流速慢 --- 开通难度大、容易痉挛、血栓、再狭窄 膝下动脉开通的1年通畅率30%。
膝下动脉治疗的主要适应症：CLI 主要目标是： 减少静息痛 治疗溃疡和坏死 保肢
二、膝下动脉腔内治疗的体会 熟练掌握腔内技术---提高闭塞血管开通率 按Angiosome概念改善血供 — 提高溃疡愈合率和保肢率 多支血管病变：选择先易后难；尽可能多开通闭塞血管；保护侧枝血管 充分利用小腿动脉侧枝循环和PPL，逆行穿刺技术---增加闭塞血管开通率 按Angiosome概念改善血供 — 提高溃疡愈合率和保肢率
（一）、腔内治疗的经验与技巧
1、入路的选择 顺行：同侧顺行（首选），对侧翻山 足部逆行穿侧（胫前（足背）、胫后动脉、腓动脉） 路径短，直接，易于操作 需要有通畅的动脉中远段 穿刺难度大，未能开通病变时有可能加重远端缺血
双侧顺行穿刺：同期治疗
逆行穿刺下肢远端动脉
女，64岁，静息痛
必要时需要植入支架
顺逆行穿刺技术结合 ---开通闭塞血管 胫后动脉逆行穿刺
2、开通尽量多的血管
3. 保护分支动脉： 双导丝---三导丝技术---Kissing 球囊
4. 耐心、细心，规避陷阱: – 保护侧枝，寻找真腔 4. 耐心、细心，规避陷阱: – 保护侧枝，寻找真腔
腘及三分支动脉闭塞
腓动脉穿刺
宣武医院：胫腓干支架外PTA成形 原支架为：3-33mm 冠脉DES
PTA后造影所见
5. 开通PPL：针对溃疡坏疽病人 费时，费力，大量射线暴露 足背-足底环成形技术 （pedal-plantar loop，PPL）
6. 膝下动脉斑块切除 ---术前 短段病变—真腔开通后
术中
术后
7. 识别术中小血管痉挛
二、按Angiosome概念改善血供
Angiosome Taylor和Palmer于1987年正式提出angiosome的概念： Angiosome是一个解剖单位，包括由同源动脉供血的所有组织（包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉和骨骼）。 Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental studies and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987 Mar;40(2):113-41.
足踝部Angiosome 足踝部angiosome被分为6个区域，由3条血管供血：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉。 胫前动脉区 腓动脉区 胫后动脉区
足踝部Angiosomes：三支六区 按缺血部位去开通供血该区域的血管 胫后A ：内踝和足底 足跟支：足跟内侧① 足底内支：足底内侧 ② 足底外支：中足外侧 前足③ 胫前A-足背A： 足背大部，足趾背面 ④ 腓A 前交通支：外踝前上部⑤ 足跟支：足跟外侧 ⑥ ⑤ ④ ② ① ③ ⑥ 按缺血部位去开通供血该区域的血管
足跟部溃疡 angiosome供血区 腓动脉球扩
按angiosome 直接开通胫后动脉及足底内侧动脉后 14周拇趾溃疡愈合
男，72岁，DM，左足底溃疡
Angiosome在糖尿病足治疗中的意义 1. 提高糖尿病足保肢率 以Angiosome为依据，将52例糖尿病足（溃疡）接受血管重建患者分为直接处理和间接处理组。 P=0.03 Clemens MW;Attinger CE. Angiosomes and wound care in the diabetic foot. Foot Ankle Clin.2010V15N3:439-64
Angiosome在糖尿病足治疗中的意义 2. 提高糖尿病足溃疡愈合率 Alexandrescu等报道对124例 Wanger分级1-4级糖尿病足溃疡 患者进行腔内治疗: 79%（98/124）的患者伤口完全愈合 （部分接受小截肢） 70例Wanger1-2级患者中62例 54例Wanger3-4级患者中36例 伤口在介入术后1-3个月愈合 Alexandrescu VA, Hubermont G, Philips Y, et al. Selective primary angioplasty following an angiosome model of reperfusion in the treatment of Wagner 1-4 diabetic foot lesions: practice in a multidisciplinary diabetic limb service. J Endovasc Ther. 2008 Oct;15(5):580-93.
3. 提高无截肢生存率！ 329 patients (2004-2010), endovascular therapy DR first attempted; IR if unsuccessful 3. 提高无截肢生存率！ Iida O. Soga Y et al. J Vasc Surg. 2011
目前可不考虑angiosome的情况 我们的经验： 间歇跛行者一般不行膝下介入治疗； 静息痛患者可以不考虑angiosome ； 技术上难以达到，或者开通时会影响已建立的良好侧枝。
术前---腓动脉狭窄，交通动脉好
单纯腓动脉成形术后---足部供血好
腓动脉成形术后---足弓恢复
小 结 1、掌握适应症：膝下血管病变的处理主要针对CLI病人； 2、对溃疡和坏疽病人， 尽可能按angiosome概念选择开通血管。 3、合理选择腔内技术与方法，避免陷阱，提高成功率。
谢 谢！