复 习 血管紧张素转化酶抑制剂 的药理作用？

第二十四章 利尿药和脱水药 第一节 利尿药 Diuretics

本 章 要 求 掌握：三类利尿药 熟悉：脱水药 了解：乙酰唑胺

临床主要用于治疗 水肿 非水肿性疾病： 高血压、肾结石、 高血钙症

利尿药分类 高效能利尿药 呋塞米、布美他尼 噻嗪类、氯噻酮 中效能利尿药 低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利

Na H Na Cl K Cl Na Na Cl Na H Cl Na + + H O 2 H O 2 H O 2 H O 2 H O 2 近曲小管 远曲小管 集合管 噻嗪类 乙酰唑胺 Na + H + Na + Cl CA K+ + K Na + Cl Na + CA Cl Na + H + 皮质 H O 2 H O 2 升 支 粗 段 K+ 氨苯蝶啶 阿米洛利 螺内酯 依他尼酸 呋塞米 髓质 Cl Na + H O 2 H O 2 降 支 H O 2 高渗髓质 ADH ADH H O 2 H O 2 H O 2 髓 袢

原尿量 180升 99%被 肾小管 重吸收 终尿量 1～2升

基侧膜面 （组织间液） 乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂 CA + Na+ HCO3- + H+ H2O + CO2 近曲小管 上皮细胞 管腔膜面 （原尿） ATP H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Cl- K+ CA + Na+ HCO3- + H+ H2O + CO2 近曲小管 上皮细胞 管腔膜面 （原尿） ATP H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Cl- K+ 基侧膜面 （组织间液） 乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂

呋噻米. 管腔膜面 （原尿） 近曲小管 上皮细胞 基侧膜面 （组织间液） Na+ Na+ Na+-K+-2Cl- 共同转运载体蛋白 ATP （+） K+ Cl- Ca2+, Mg2+ 驱使二价阳离子重吸收

Na H K Cl Na Na Cl Na H Cl Na + + H O 2 H O 2 H O 2 H O 2 H O 2 高渗髓质 近曲小管 远曲小管 集合管 噻嗪类 乙酰唑胺 Na + H + CA + K Na + Cl Na + CA Cl Na + H + 皮质 H O 2 H O 2 升 支 粗 段 氨苯蝶啶 阿米洛利 螺内酯 依他尼酸 呋塞米 髓质 Cl Na + H O 2 H O 2 降 支 H O 2 高渗髓质 ADH ADH H O 2 H O 2 H O 2 髓 袢

二、常用利尿药 (-)高效能利尿药(袢利尿药) 呋塞米 (furosemid,速尿) 布美他尼(bumetanide) 依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸)

[药理作用］ 1.利尿 2.扩张血管 肾血流 髓袢升支粗段 Ｎa+-K+-2Cl-共转运子 ↓稀释与浓缩 强效 速效 暂短 ↓稀释与浓缩　强效 速效 暂短 排：Ｃl-　>　Na+　>　K+,　Mg2+，Ｃa2+ 依赖于↑PG合成 NSAID---干扰利尿 2.扩张血管 肾血流

管腔膜面 （原尿） 肾小管 上皮细胞 基侧膜面 （组织间液） Na+ Na+ Na+-K+-2Cl- 共同转运载体蛋白 ATP K+ K+ 2Cl- K+ K+反向扩散 （+） K+ Cl- Ca2+, Mg2+ 驱使二价阳离子重吸收

【体内过程】 迅速吸收 口服 静注 维持2～3h 肾脏近曲小管分泌机制排泄 吲哚美辛和丙磺舒竞争 肾功能的影响 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿中的排泄量有关

【临床应用】 急性肺水肿和脑水肿 其他严重水肿 急慢性肾功能衰竭 高钙血症 加速某些毒物排出 袢利尿药

【不良反应】 １.水和电解质紊乱 ２.耳毒性 依他尼酸最易引起，布美他尼最小 　　 　　 　　　 ３.高尿酸血症 ４.其他 袢利尿药

低血K+最常见 用药后1～4周出现 表现为：食欲不振, 恶心, 呕吐, 腹胀, 心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷

(二)中效能利尿药 噻嗪类（Thiazides） 氯噻嗪,氢氯噻嗪, 其他： 吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗 噻嗪类

【 药理作用】 利尿作用：温和,持久 (-)远曲小管近端 Na+__Cl-共转运子 促进远曲小管的Ca2+重吸收 2.降压作用： 3.抗利尿作用: 噻嗪类

【临床应用】 水肿 高血压病 尿崩症 高尿钙伴有尿结石者 噻嗪类

【不良反应及防治】 电解质紊乱： 低钾.低钠.低镁.低氯碱血症 2.高尿酸血症 痛风者甚用 3.代谢紊乱: 高血糖 高血脂症 2.高尿酸血症 痛风者甚用 3.代谢紊乱: 高血糖 高血脂症 糖尿病和高血脂症患者甚用 4.过敏反应:与磺胺类交叉过敏 中效

(三)低效能利尿药 保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、 阿米洛利 醛固酮 螺内酯

螺内酯(安体舒通） 弱 缓慢 持久 竞争醛固酮受体 2.留钾利尿－醛固酮依赖性 用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHF 不良反应：高钾血症 弱 缓慢 持久 竞争醛固酮受体 2.留钾利尿－醛固酮依赖性 用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHF 不良反应：高钾血症 性激素样副作用 低效

Triamterene and amiloride 氨苯蝶啶及阿米洛利 Triamterene and amiloride 1. 远曲小管和集合管Na+—K+交换 2.非竞争醛固酮 3.保钾利尿药 4.与其他利尿药合用治疗顽固性水肿

[应用] 乙酰唑胺(acetazolamide) 1.治疗青光眼－最广适应症 2.急性高山病－24h口服预防 3.碱化尿液 4.纠正代谢性碱中毒

[不良反应] 1.过敏反应 2.代谢性酸中毒 3.尿结石 4.失钾 5.其他毒性

第二节 脱水药 渗透性利尿药（osmotic diuretics） 特点 ①注射后不易通过毛细血管进入组织 ②易经肾小球滤过 第二节 脱水药 渗透性利尿药（osmotic diuretics） 特点 ①注射后不易通过毛细血管进入组织 ②易经肾小球滤过 ③不易被肾小管再吸收 ④在体内不被代谢

甘露醇（mannitol） 临床用其20%的高渗溶液 [药理作用与临床应用] 1．脱水作用 2．利尿作用 脱水药

不良反应 禁用: 心功能不全及活动性颅内出血 注意： 1.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷； 2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增 加引起肺水肿； 3.气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解 4.忌与其他药物混滴 脱水药

小结 THANKS

思考题 三类利尿药作用特点？