Diuretics and dehydrant agents 第二十四章 利尿药和脱水药 Diuretics and dehydrant agents

第一节 利尿药 Diuretics 利尿药按效能和作用部位分类： * 高效利尿药：髓袢升支粗段髓质部和皮质部， 如呋噻米 * 中效利尿药：远曲小管近端，如噻嗪类 *低效利尿药：远曲小管和集合管，如螺内酯 氨苯蝶定

一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程 * 肾小球滤过 *肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌 8 10

一、利尿药作用的生理学基础 肾小球的滤过作用:正常人原尿量 180 L/日 终尿量1～2 L/日， 99%原尿被肾小管再吸收 近曲小管:通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换子再吸收原尿中 Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。

通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换子再吸收原尿中 Na+的65%。 一、利尿药作用的生理学基础 通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换子再吸收原尿中 Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。 顶质膜 基侧质膜

作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 －利尿作用强。 一、利尿药作用的生理学基础 髓绊升支粗段髓质和皮质部 是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能 转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能 作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 －利尿作用强。

作用于髓绊升支粗段的药物，排出NaCl、 Mg2+、Ca2+ ↑ 一、利尿药作用的生理学基础 顶质膜 基侧质膜 作用于髓绊升支粗段的药物，排出NaCl、 Mg2+、Ca2+ ↑

远曲小管及集合管 远曲小管近端再吸收原尿 Na+ 10%，通过Na+-Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。 一、利尿药作用的生理学基础 远曲小管及集合管 Distal and collecting tubules 远曲小管近端再吸收原尿 Na+ 10%，通过Na+-Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。 远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5%，通过 H+-Na+交换 K+-Na+交换－醛固酮调节

二、常用利尿药 （一）高效能利尿药 high efficacy diuretics（袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿）， 依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸）， 布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸）， 托拉塞米 torsemide

〔药理作用〕 迅速、强大，持续时间短。 * 1. 利尿--使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右， （一）高效能利尿药High efficacy diuretics 〔药理作用〕 迅速、强大，持续时间短。 * 1. 利尿--使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右， * 2. 促进肾脏PG合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用， * 3. 直接扩张血管, 降低左室充盈压，减轻肺淤血， * 4. 降低肾血管阻力，增加肾血流量 。

抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、 Cl- 排出↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓ →浓缩功能↓→水的重吸收↓； （一）高效能利尿药 利尿作用的分子机制： 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、 Cl- 排出↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓ →浓缩功能↓→水的重吸收↓； K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→ Mg2+、 Ca2+ 再吸收↓； 输送到远曲小管和集合管的Na+ ↑，又促 进K+-Na+交换↑→ K+ 排出↑。 最终排出大量的接近等渗尿，大量Na+、K+、Cl- 、 Mg2+、Ca2+ 随尿排出。

利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 2.严重水肿 Serious edema （一）高效能利尿药 临床应用 1. 急性肺水肿和脑水肿 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻， 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 2.严重水肿 Serious edema 心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治疗严重水肿。

低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。 〔不良反应〕 Side effects （一）高效能利尿药 3. 急、慢性肾功衰竭 4. 高钙血症 5. 加速毒物排泄 1. 水和电解质紊乱 五低 低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。 久用还可致低血镁。 肝昏迷的原因： 当血钾低时，细胞内的K+向细胞外移动，细胞外的H+进入细胞内，细胞外低H+ ，此时NH3/ NH4 +反应进行障碍，血氨↑，肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，氨的转化↓，氨通过血脑屏障进入脑组织，影响ATP合成→能量↓→昏迷。 〔不良反应〕 Side effects

耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。 3.高尿酸血症 （一）高效能利尿药 2.耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。 3.高尿酸血症 (1)竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；(2)细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4.其他 消化道症状，白细胞、血小板 减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。

（二）中效能利尿药Moderate efficacy diuretics 噻嗪类： 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 卞氟噻嗪 bendroflumethiazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide 氯噻酮 chlortalidone 吲哒帕胺 indapamide 美托拉宗 metolazone

（二）中效能利尿药Moderate efficacy diuretics 〔药理作用〕 1.利尿作用diuresis 增加NaCl和水的排出，温和持久。 作用机制： 抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收。 a. 促进K+-Na+交换→排出Na+、K+、Cl-↑； b. 轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑； c. 促进基质膜Na+-Ca2+交换→尿Ca2+↓； d.促肾脏PG合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。

〔临床应用〕 （二）中效能利尿药 2. 抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴 3. 降压作用 2. 抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴 3. 降压作用 1. 水肿Edema 轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯； 2. 高血压病Hypertension基础降压药； 3. 尿崩症Nephrolithiasis. ； 4. 特发性高尿钙伴有肾结石者Diabetes insipidus 。 〔临床应用〕

1. 电解质紊乱:低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。 2. 高尿酸血症: 痛风者慎用。 3. 高血糖 ：降低糖耐量，糖尿病者慎用； （二）中效能利尿药 〔不良反应〕 1. 电解质紊乱:低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。 2. 高尿酸血症: 痛风者慎用。 3. 高血糖 ：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。 4. 过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺炎。

（三）低效能利尿药 Low efficacy diuretics （二）中效能利尿药 氯噻酮 口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达48～60h，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。 （三）低效能利尿药 Low efficacy diuretics 作用弱，少单用，一般不作首选。 包括留钾利尿药和乙酰唑胺。

（三）低效能利尿药 Low efficacy diuretics 螺内酯 spironolactone，（安体舒通 antisterone）化学结构与醛固酮相似 是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－ 留钾利尿药。 特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。 〔药理作用〕

1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿； （三）低效能利尿药---螺内酯 1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿； 2. 充血性心力衰竭。 久用可致高血钾，尤其在肾功不良时； 性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。 〔临床应用〕 〔不良反应〕

氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 作用于远曲小管末端和集合管 （三）低效能利尿药 氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 作用于远曲小管末端和集合管 阻滞Na+通道而减少对Na+的再吸收，使K+分泌的驱动力↓，产生了排钠保钾的 利尿作用－留钾利尿药。 高浓度时，阻滞Na+-H+ 和Na+-Ca2+转运子 → H+,Ca2+排泄↓ 通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

乙酰唑胺 acetazolamide（醋唑磺胺 diamox） （三）低效能利尿药 乙酰唑胺 acetazolamide（醋唑磺胺 diamox） 抑制CA→ H+ 和 H+-Na+交换↓→集合管Na+ ↑ → Na+- K+交换↑ → Na+ 、水、 HCO3- 和 K+排出↑ →利尿，很弱。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的CA，减少房水和脑脊液的生成及脑组织pH值。 〔作用及机制〕

2. 预防急性高山病：减少脑脊液生成和降低脑脊液和脑组织的pH 值，减轻症状。 （三）低效能利尿药---乙酰唑胺 1.治疗青光眼： 是应用最广的适应症 2. 预防急性高山病：减少脑脊液生成和降低脑脊液和脑组织的pH 值，减轻症状。 3. 碱化尿液：初期应用 4. 纠正代谢性碱中毒：用于心衰病人使用过多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的代碱。 5. 其他：癫痫，伴低血钾的周期性麻痹，严重的高磷酸盐血症。 〔应用〕

〔不良反应〕 1. 过敏反应 2. 代谢性酸中毒 3. 尿结石 ： 4. 失钾 5. 其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者CNS毒性 （三）低效能利尿药---乙酰唑胺 〔不良反应〕 1. 过敏反应 2. 代谢性酸中毒 3. 尿结石 ： 4. 失钾 5. 其他：嗜睡，感觉异常；肾衰者CNS毒性

脱水药 dehydrant agents －渗透性利尿药 osmotic diuretics 共同特点： ① 静注后不易通过毛细血管进入组织； ② 易经肾小球滤过； ③ 不被或少被肾小管重吸收； ④ 在体内几乎不代谢。

1. 脱水作用Dehydration 迅速提高血浆渗透压→组织间水分移向血浆 脱水药 甘露醇 mannitol（20%高渗液） 1. 脱水作用Dehydration 迅速提高血浆渗透压→组织间水分移向血浆 2. 利尿作用Increasing the urine volume ①组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑ ②在肾小管中几乎不吸收→原尿渗透压↑ →使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸收Na+ →髓质高渗区的渗透压↓ →抑制集合管对水的再吸收。 〔药理作用〕

1.脑水肿Brain edema 、青光眼 glaucoma 〔临床应用〕 脱水药---甘露醇 1.脑水肿Brain edema 、青光眼 glaucoma 治疗脑水肿，降低颅内压的首选药； 2.预防急性肾功能衰竭acute renal failure 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 少，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊；CHF、活动性颅内出血者禁用。 〔临床应用〕 〔不良反应〕

END 山梨醇 sorbitol （25%高渗液） 作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。 脱水药 山梨醇 sorbitol （25%高渗液） 作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。 葡萄糖 glucose （50%高渗液静注） 可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳”，与mannitol交替应用。 END