行政院衛生署台中醫院 乳癌臨床治療指引 資料來源：NHRI/TCOG乳癌診斷與治療之共識

目 錄 一、何謂乳癌 二、乳癌的診斷 三、乳癌的篩檢 四、乳癌的分期 五、乳癌的治療 六、乳癌的追蹤與檢查

何謂乳癌 乳癌是由乳房乳腺管細胞或是腺泡細胞經由不正常分裂、繁殖所形成之惡性腫瘤。 這些惡性腫瘤除了侵犯局部器官 (乳房)，更可能轉移到遠處器官如骨骼、肺、肝、腦等，而破壞身體重要器官的功能，造成身體健康之損害，甚至危害生命。

乳癌的診斷 乳癌最重要的臨床表徵是可觸摸到的乳房腫塊。自我檢查時，若腫塊甚硬、形狀不規則、邊緣不清楚、乳頭凹陷或有不正常分泌物等現象，均應懷疑是乳癌。 自我檢查除注意乳房變化外，也應檢查是否有腋下、鎖骨上及頸部淋巴結腫塊。然而上述變化出現，往往已非早期乳癌，因此摸到任何乳房腫塊，即應先由專科醫師理學檢查外，必要時安排進一步檢查，包括乳房超音波、乳房X光攝影及細針抽吸細胞學檢查。

乳癌的診斷 影像檢查若懷疑是乳癌，即應以細胞學檢查或組織切片檢查確定診斷。細針抽吸細胞學檢查，方便易做，不需麻醉，以空針及細針頭，刺入腫塊，做多次抽吸，取得細胞檢查。細針抽吸細胞學檢查的診斷率相當高，但仍有偽陰性 (應是乳癌，卻診斷為良性) 及偽陽性 (良性腫塊，卻診斷為乳癌) 的可能。由於無法完全避免偽陽性，因此以細胞學檢查做為整個乳房切除的診斷根據必須慎重。 而臨床上疑似乳癌，而細胞檢查是陰性時，應做組織切片檢查。另外，細胞檢查無法區別侵犯性癌或零期原位癌，若治療方式會因病理結果而有不同考量，應有組織切片結果為依據。

乳癌的診斷 病理組織切片檢查可以藉手術切片或以粗針穿刺取檢體做組織病理學診斷，這是乳癌診斷的黃金標準。 組織切片除了確定病理診斷，另一重要目的為檢測乳癌預後因子，如荷爾蒙接受體以及HER-2/neu 過度表現，以做為治療參考。粗針穿刺切片術由於操作簡單，在門診即可進行，已被廣泛採用。手術切片取得的檢體可立即做冷凍切片，或以福馬林固定，做石蠟切片。前者約30 分鐘可知結果，後者需至少一天。冷凍切片發生偽陽性及偽陰性的機會，可說微乎其微，然而仍有一些情況不宜以冷凍切片做為診斷依據，例如乳突瘤或經細針定位切除之觸摸不到的小腫塊 (小於1 公分) 等。評估乳房保留手術的腫瘤安全切除範圍及原位癌是否有顯微侵犯，最好也以石蠟切片再評估。

乳癌的篩檢 隨著生活型態、飲食習慣的日漸西化，台灣的乳癌越來越多。但多數乳癌病人太晚就醫，顯見婦女自我乳房檢查率太低；且因醫學知識偏差或個性保守，摸到乳房腫塊後，不願就醫。因此每位婦女應於月經結束後一星期，自我檢查乳房，摸到任何腫塊，即刻就醫。 由於乳房自我檢查對早期乳癌的發現幫助有限，必須藉助其他方式，如乳房X 光攝影及乳房超音波，偵測出觸診無法發現的零期或第一期乳癌，以進一步降低死亡率。相較於歐美，台灣雖屬乳癌低發生率地區，但罹病年齡層偏低且婦女乳房較緻密，因此如何建議婦女做乳癌篩檢，尚待研究。

乳癌的篩檢 基本上，若有危險因子的婦女，35歲起應接受醫師檢查，必要時安排超音波檢查或乳房X光攝影。一般40歲做第一次乳房X光攝影，而後以超音波及X光攝影交替檢查，50 歲後篩檢則以乳房X光攝影為主。若乳房X光攝影或超音波出現密集的顯微鈣化點或不規則邊緣腫塊、或其他疑似乳癌變化時，則應以立體定位做大範圍切除，並送病理組織石蠟切片檢查。

乳癌的篩檢 乳癌的危險因子如下： 高危險群 (致癌相對機率大於4 倍)： ♦ 一側乳房得過乳癌 ♦ 特殊家族史 (停經前得過兩側乳癌) ♦ 乳房切片有不正常細胞增生現象 B. 次高危險群 (致癌相對機率2～4 倍)： ♦ 母親或姐妹得過乳癌 ♦ 卵巢癌及大腸癌患者 C. 略高危險群 (致癌相對機率1.1～1.9 倍)： ♦第一胎生育在三十歲以後 ♦ 子宮內膜癌患者 ♦ 未曾生育者 ♦ 停經後肥胖 ♦ 胸部放射線治療 ♦ 過量飲酒 ♦ 初經在12 歲以前 ♦ 停經在55 歲以後 ♦ 長期口服避孕藥♦ 長期補充女性荷爾蒙

乳癌的分期 乳癌分期的主要目的在確立治療方式的選擇，評估預後及 比較不同治療方式的結果。目前乳癌的分期是依據腫瘤大小 (T)、腋下淋巴腺轉移與否 (N)、遠處是否轉移 (M) 等TNM 系 統來分為：(依據UICC，AJCC 2002 分期) A. 零期乳癌：即原位癌，為最早期乳癌，癌細胞仍在乳腺管基底層內。 B. 第一期乳癌：腫瘤小於2 公分以下的浸潤癌且腋下淋巴結無癌轉移。 C. 第二期乳癌：腫瘤在2 公分至5 公分之間的浸潤癌；或腫瘤小於2 公分但腋下淋 巴結1～3 顆有癌轉移。 D. 第三期乳癌：局部廣泛性乳癌，腫瘤大於5 公分的浸潤癌且腋下淋巴結有任何癌轉移或有胸壁皮膚的浸潤乳癌。或鎖骨上淋巴結轉移，或腋下淋巴結4 顆以上有轉移。 E. 第四期乳癌：轉移性乳癌，已有遠處器官轉移 (如肝、肺、骨) 等。

乳癌的治療 乳癌的外科治療 (外科手術是治療乳癌最重要的一環) 改良型乳房根除手術：適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第 四期轉移性乳癌的患者，為目前最常使用的手術。術式包含 腋下淋巴結廓清術。 B. 乳房保留手術：適用於乳房腫瘤小於3 公分，非於乳頭或乳 暈下方，而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。術式包含 部分乳房組織切除術及腋下淋巴結廓清術，通常術後需放射 線治療。 C. 單純性全乳房切除手術：適用於乳房腺管原位癌乳癌患者， 術式不包含腋下淋巴結廓清術。 D. 部分乳房組織切除術：可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位 癌。粉刺型原位癌若採用此手術，宜加放射線治療。

乳癌的治療 E. 腋下淋巴結廓清術：腋下淋巴結被癌細胞侵犯的狀況，為乳癌預後最重要的指標之一，因此腋下淋巴結廓清術兼具有診斷及治療的目的(註：目前前哨淋巴結摘除術可取代部分腋下淋巴結廓清術，但此項手術之安全性及可靠性仍在臨床研究中)。 F. 前哨淋巴結摘除術：傳統侵襲性乳癌患者的手術治療，除了全乳房或部分乳房切除外，皆必須接受例行之同側腋窩淋巴清除術。這樣做，不但可減少腋窩再發率，也是乳癌分期的重要根據。估計在早期乳癌約有20% 至30% 的患者會有淋巴轉移。對這些患者而言，淋巴切除是必須的；但反而言之，則有約70% 的患者接受了不必要的淋巴切除，而淋巴切除術本身會帶給病人相當程度的手術後遺症，約有10～20% 不等的病人會因此產生淋巴水腫，而深受困擾。

乳癌的治療 乳癌的輔助藥物治療 A. 零期乳癌 (原位癌)： 乳房保留手術加上輔助性放射線治療或單純性全乳房切除手術。原位癌發生腋下淋巴結癌細胞轉移的機會很小 (0～ 3%) ，故不必做腋下淋巴結廓清術。術後不需輔助性化學治療，但需定期追蹤檢查。

乳癌的治療 乳癌的輔助藥物治療 B. 第一、二期乳癌：腋下淋巴結無癌細胞轉移者： (a) 低危險群：術後可不加輔助性化學治療，但可給抗荷爾蒙治 療，並需定期追蹤檢查。 ♦ 乳癌小於2 公分、細胞分化良好且荷爾蒙接受體陽性者。 ♦ 組織學形態良好 (如乳突狀癌、管狀癌、黏液性癌) 且小於2 公分者。術後不需輔助性化療，但需定期追蹤檢查。 (b) 高危險群：包括35 歲以下，乳癌大於2 公分、細胞核分化不 良或荷爾蒙接受體陰性。上述任一狀況，術後予以輔助性化學 治療。若荷爾蒙接受體為陽性，則加上抗癌荷爾蒙治療。 腋下淋巴結有癌細胞轉移者： 化學治療應依病人狀況考量因乳癌的預後與腋下淋巴結轉移數目皆大不相同，依其預後所需要的化學治療也不一樣。是以化學治療應由腫瘤內科醫師及其他專科醫師來執行或參與，方能收到最好的效果。

乳癌的治療 C.局部廣泛性乳癌： 因乳癌的腫塊太大時，不易切除乾淨，而導致癌細胞的擴散。先給予手術前的化學治療可能降低遠處復發率，且往往可縮小腫瘤，而可能接受乳房保留手術。 D.轉移乳癌： 乳癌細胞常經淋巴及血液系統轉移至骨骼、肺、肋膜以及其它內臟器官。此時治癒機會微小，但經荷爾蒙及化學抗癌藥物之治療再輔以適當的手術或放射治療，可緩解病情的急速惡化，生命得以延長，且生活品質也可維持不錯的水準。

乳癌的治療 3. 乳癌的荷爾蒙治療 荷爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有雌性激素受體(Estrogen Receptor，以下簡稱ER) 或是黃體素受體 (Progesterone Receptor，以下簡稱PR) 之表現，而且這些受體會在雌性激素之調節後刺激腫瘤生長。若一位患者之腫瘤細胞同時有ER 及PR 之表現 (ER+PR+)，則其使用荷爾蒙治療得到緩解之機率約為75～80%；若只有ER 表現沒有PR 表現 (ER+PR-)，則緩解率約為25～30%；若只有PR 表現沒有ER 表現 (ER-PR+)，則約為40～45%；即使兩者均無表現 (ER-PR-)，仍有小於10% 之病人可達到緩解。 而根據兩項不同之研究顯示，大約有四分之三的患者其腫瘤細胞有表現ER 或PR，因此絕大部分之患者均有機會接受荷爾蒙療法。

乳癌的治療 3. 乳癌的放射線治療 A. 何種情況乳癌患者需接受手術後放射治療： (a) 乳房保存療法： (b) 乳房切除術後需輔助放射治療的情形： ♦ 原來乳房腫瘤大於5 公分或在術前已經出現皮膚侵犯現象。 ♦ 手術邊緣有殘存癌細胞或癌細胞靠近手術切口。 ♦ 癌細胞轉移到三個以上的腋窩下淋巴。上述情況追加輔助性 放射治療確實可減少病患局部腫瘤復發的可能性。

乳癌的追蹤與檢查