胎盘早剥 汪希鹏

Obstetrics is “bloody business” Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion, death from hemorrhage remains prominent in the majority reports. From willams obstetrics

763例产科出血患者死亡分析 Causes of hemorrhage percent 胎盘早剥 子宫破裂或撕裂 宫缩乏力 凝血异常 前置胎盘 胎盘植入 产后出血 胎盘残留 141(19%) 125(16%) 115(15%) 108(14%) 50(7%) 44(6%) 47(6%) 32(4%)

产科出血分类 产后出血 宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常 产前出血 胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂

定义 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥

发生率 发生率是1 in 200 deliveries. 发生率随孕妇年龄和产次增加.

围产儿病率和死亡率 其他因素造成围产儿病率和死亡率因素已下降，但是胎盘早剥仍然是主要因素 胎盘早剥患者围产儿死亡率是 25%. 新生儿即使存活，还有其他严重并发症

病因 风险因素 Risk factor Relative risk(%) 孕妇年龄和产次 先兆子痫 慢性高血压 胎膜早破 吸烟 凝血异常 病因 风险因素 Risk factor Relative risk(%) 孕妇年龄和产次 先兆子痫 慢性高血压 胎膜早破 吸烟 凝血异常 吸毒 胎盘早剥史 子宫肌瘤 NA 2.1-4.0 1.8-3.0 2.4-3.0 1.4-1.9 10-25

Etiology—外伤 腹部钝性外伤是造成胎盘早剥主要因素之一 车祸和殴斗是常见因素

Etiology-胎盘早剥史 再次胎盘早剥发生率增加至 5% to 17%. 如果患者已发生2次胎盘早剥，再次早剥机率增加至 25%.

胎盘早剥出血类型 内出血 外出血 血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处 出血突破胎盘和子宫壁附着处 对大多患者，隐匿的血液迟早会突破胎盘周围胎膜，表现为外出血型

胎盘病理 胎盘部位血管畸形常见（vascular abnormalities.） 未完成胎盘部位血管动脉转化 (60%). 肌层内血管畸形，包括血管阻塞、肌层内血管出血（ 33%）.

Sher分级 (international) Grade I: Slignt vaginal bleeding and some uterine irritability are usually present. Maternal blood pressure is unaffected, and the maternal fibrinogen level is normal. The fetal heart rate pattern is normal. Grade II: External uterine bleeding is mild to moderate. The uterus is irritable, and tetanic or very frequent contractions may be present. Maternal blood pressure is maintained, but the pulse rate rate may be elevated and postural blood volume deficits may be present. The fibrinogen level may be decreased. The fetal heart rate often shows signs of fetal compromise. Grade III: bleeding is moderate to severe but may be concealed. The uterus is tetanic and painful. Maternal hypotension is frequently present and fetal death has occurred. Fibrinogen levels are often reduced to less than 150 mg/dl; other coagulation abnormalities (thrombocytopenia, factor depletion) are present.

胎盘早剥分级（中国） 轻型 重型 出血 外出血为主，剥离面积不超过胎盘面积1/3，发生在产程中 隐匿型或混合型出血为主，剥离面积超过1/3，发生于先兆子痫和慢性高血压患者 症状 阴道出血，轻微腹痛、腹胀，无贫血 腹痛、伴随休克症状 体征 子宫软，正常收缩，宫体压痛，正常胎心率 子宫硬和宫体压痛， 宫底逐渐增高，宫缩频，胎心率过快或过慢，以及胎儿宫内死亡

诊断 症状和体征 B超检查 试验室检查

症状和体征 阴道出血 宫体压痛或腰背部痛 胎窘 宫缩较频 子宫张力较高 早产 死胎

阴道出血 晚期妊娠阴道出血，应考虑胎盘早剥可能，应立即进行检查 约 80% 胎盘早剥患者会有阴道出血临床表现.

临床特点 胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡

B超检查 判定胎盘位置和剥离程度 还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位 Subchorionic(between the placenta and the membranes) Retroplacental(between the placenta and the myometrium) Preplacental(between the placenta and the amniotic fluid)

实验室检查 血红蛋白和血球压积 凝血试验: 纤维蛋白原，血小板计数纤维蛋白降解产物，PT， PTT 血块试验（Clot test）: a “poor man’s”fibrinogen assay, 试管内血液6分钟内未凝，或凝血后30分钟内再溶解，提示存在凝血障碍，纤维蛋白原< 150 mg/dl

胎儿监护 持续胎心监护记录胎心情况和宫缩活动性.

并发症 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 低学容量休克 胎儿死亡

并发症- ＤＩＣ 纤维蛋白原<150mg/dL FDP, D-dimer升高 血小板<100109/L 凝血因子降低 发生原因:诱导血管内和胎盘后血栓形成，消耗凝血物质

并发症 – 急性肾衰 大量出血后，肾脏血液灌注不足 合并症如先兆子痫和慢性高血压，本身有血管病变，合并胎盘早剥加剧肾脏损伤 75％肾衰患者有可逆性急性肾小管损伤

子宫胎盘卒中（Couvelaire Uterus） 子宫胎盘卒中：血液淤积在子宫肌纤维中，直至子宫浆膜层，表现为紫兰色斑块； 子宫肌层淤血，很少影响子宫收缩，不至于产生严重产后出血，不是切除子宫指征.

鉴别诊断 前置胎盘 子宫破裂 宫颈疾病 血管前置

严重胎盘早剥和子宫破裂鉴别 Severe placental abruption Uterine rupture 病史 腹痛 出血 子宫 胎儿 胎盘 化验 Ultrasound 先兆子痫和慢性高血压病史 突发性 隐匿型，外出血量与贫血表现不符 较硬、压痛，宫底逐渐升高，有时大于相应孕周 胎窘或宫内死亡 胎盘母面血块压积 血色素逐渐降低 正常位置，胎盘后血块 梗阻性分娩和疤痕子宫病史 宫缩强，腹痛较局限 少量阴道出血，有血尿 子宫下段压痛，可见病理缩复环 胎窘 无

处理原则 胎盘早剥处理决定于孕周和母胎状况 活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选剖宫产终止妊娠 严重出血患者，不管孕周大小，在输血和输液同时，即使剖宫产终止妊娠，控制出血 如果诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备.

常见处理方法 期待疗法 立即终止妊娠 并发症处理

期待疗法(1) 目的: 尽量延长孕周，保证胎儿成熟 指征: 37前轻型胎盘早剥患者 阴道出血少，无腹痛或轻微腹痛，但位置比较固定 无大出血休克征象

期待疗法(2) 治疗期间严密监护胎儿， NST, BPS, amniotic fluid index. B超监护胎盘后血肿 胎盘早剥常见合并胎儿宫内发育迟缓（IUGR）和羊水过少等妊娠并发症.

期待疗法(3) 宫缩抑制疗法 目前存在争议，是否引用宫缩抑制剂 许多学者认为会加重胎盘后出血

期待疗法(4) 终止妊娠时间取决于阴道出血、胎儿情况、孕周大小以及新生儿复苏能力

终止妊娠 (1) 取决于早剥严重程度以及宫内胎儿状况This will depend on the severity of abruption and whether the fetus is alive or dead.

终止妊娠 (2)死胎 发生死胎，孕母一般状况可，产道条件允许，产程进展顺利，可考虑阴道分娩 终止妊娠 (2)死胎 发生死胎，孕母一般状况可，产道条件允许，产程进展顺利，可考虑阴道分娩 对于严重出血患者，特别是合并DIC患者，在复苏同时，需剖宫产迅速终止妊娠

终止妊娠 (3)活胎 剖宫产是首选的终止妊娠方法 临床研究发现，活胎预后较差，即使快速终止妊娠，对于严重出血患者，仍有15.4%活胎术后死亡

剖宫产和阴道分娩 对于活胎，不管胎盘早剥病情轻重，剖宫产是首选终止妊娠方法。如果存在DIC并发症，手术会增加孕母病率和死亡率； 如果胎盘剥离严重，胎儿宫内死亡，条件许可，首选阴道分娩，但是出血多或有其他产科合并症，应剖宫产终止妊娠

合并症处理 失血性休克 Disseminated intravascular coagulation(DIC) 急性肾衰 产后出血

失血性休克处理(1) 出血量>1000ml 重视隐匿出血患者，易低估 治疗目标：恢复有效血容量

失血性休克(2) 血浆扩容剂：白蛋白和血液替代品 成分血和全血 纠正凝血障碍 休克监测 注意输血并发症 blood pressure, heart rate, assessing the patients general state, urinay output at least 30ml/h, central venous pressue(CVP), EKG 注意输血并发症

DIC处理 (1) 约 10% 胎盘早剥发生DIC 常合并胎儿死亡和严重大出血 疑DIC者应检查： BT和CT 纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物(FDP) 血小板计数 优球蛋白溶解时间， prothrombin time(PT), partial thromboplastin time(PTT) and thrombin time.

DIC处理 (2) 最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆

肾衰处理 肾小管坏死，可恢复，但是肾皮质坏死，取决于坏死范围 肾功能检测 尿量，血肌酐和肌酐清除率 电解质 注意尿毒症

产后出血处理 25％胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫