肺癌内科治疗进展 解放军总医院第一附属医院 杨清明

NSCLC常用化疗方案 NP方案 顺铂 100mg/m2 D1 ,四周重复 长春瑞滨 30mg/m2 D1,8,15,22 GP方案 顺铂 75mg/m2 D1 三周重复 吉西他宾 1250mg/m2 D1，8 DP方案 顺铂 75mg/m2 D1 三周重复 多西他塞 75mg/m2 D1 三周重复 PP方案 顺铂 75mg/m2 D1 三周重复 培美曲塞 500mg/m2 D1 三周重复

NSCLC常用化疗方案（二） PE方案 顺铂 100mg/m2 D1 三周重复 TC方案 紫杉醇 200mg/m2 D1, 三周重复 卡铂 AUC=6 D1,

SCLC常用化疗方案 PE方案 顺铂 75-100mg/m2 D1 三周重复 CE方案 卡铂 300mg/m2 D1,

肺癌内科治疗进展 以肿瘤组织学类型及分子靶向治疗成为2009年以来肺癌治疗最新亮点 与传统细胞毒药物治疗理念不同的是，今后的肺癌化疗将更加注重组织学类型，更加注重患者的个体化差异 近些年倡导的“肿瘤个体化治疗”内涵较以往更为深入和具体 让癌症患者生存得更长，生活得更好已成为当今肿瘤治疗的新理念和潮流。

进展期非小细胞肺癌 一线治疗方法更为多样 注重组织学类型 近年来对NSCLC的传统肿瘤治疗策略在各病理类型间并无区别的观点受到不断挑战。 不同的细胞亚型有不同的代谢方式，可能影响药物的转运、结合、生物活性及代谢。 流行病学资料表明，肺腺癌发病率上升速度明显快于肺鳞癌，鳞癌患较腺癌患者具有显著生存优势，而TKI对EGFR突变的腺癌特别有效。

JMDB研究——一项Ⅲ期临床试验 1725例初治的ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者，随机接受顺铂+吉西(863例)或顺铂+培美(862例)治疗. 结果：顺铂+培美组与顺铂+吉西组OS相当(10.3M对10.3M) 病理亚组分析，在腺癌患者中，顺铂+培美组患者生存期优于顺铂+吉西组患者(12.6Mvs 10.9M)，大细胞癌患者也得出相似结果（10.4M对6.7M） 在鳞癌患者，情况恰恰相反，顺铂+吉西组患者生存期优于顺铂+培美组（10.8M对 9.4M）。 显示不同病理亚型NSCLC患者的生存差异。

一线化疗+靶向治疗(ECOG-E4599研究) 这是Avastin与化疗联合的一项随机临床试验 878例初治晚期NSCLC入选。比较标准化疗方案泰素+卡铂联合或不联合Avastin对ⅢB或Ⅳ期NSCLC一线治疗疗效的影响。 结果显示：化疗加Avastin组与标准化疗组的中位生存期分别为12.5月和10.2月，临床缓解率为27%和10%，无进展生存时间为6.4月和4.5月 Avastin显著提高了临床缓解率，延长了生存期。 严重不良反应—肺出血，6例患者发生咯血，4例死亡，其中4例为鳞癌，Avastin使化疗毒性增加。

一线化疗+靶向治疗(FLEX研究) 西妥昔单抗联合化疗一线治疗NSCLCⅢ期随机临床试验 研究方案：顺铂80mg/m2,d1，长春瑞滨25mg/m2d1,d8。每3周l周期,加入或不加西妥昔抗（首剂400mg/m2，250mg/m2/w） 结果：联合西妥昔组的OS为11.3月，年生存率47%，而化疗对照组分别为10.1月和42%，P=0.044，风险比为0.87，联合化疗降低13%的死亡风险。 有56%接受治疗的患者出现早发皮疹，获得较大的生存益处，中位存期长达15.0个月，在晚期肿瘤临床研究中，如此生存期少有。 副作用：发热性粒细胞减少、痤疮样皮疹、腹泻和输液相关不良反应的发生有所增加，但患者总体耐受良好。

一线化疗+靶向治疗(恩度研究) 恩度联合紫杉醇／卡铂方案的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，治疗晚期初治NSCLC 结果：与单化疗相比恩度联合化疗可显著降低24周内疾病进展风险，显著提高患者16周和24周的疾病无进展率，中位TTP提高了0.8个月（7.1对6.3）；临床受益率显著提高（90.2% vs 67.2%），肿瘤缓解率明显高于对照组的趋势。 该方案的安全性较好，未观察到增加的毒副反应。显示恩度在抗血管生成治疗领域的良好表现与前景。 展示了中国药物的潜力和希望。

一线靶向以个体化为趋势 PASS研究显示，在高度选择的患者(不吸烟亚裔腺癌)使用吉非替尼一线治疗，可较PC化疗降低疾病进展风险 分层分析显示，EGFR突变患者接受吉非替尼治疗的PFS显著优于化疗，而野生型EGFR患者使用吉非替尼则疾病进展风险反而增加。 EGFR突变阳性患者吉非替尼治疗的有效率达71.2%，而野生型者治疗有效率却低至1.1%; EGFR突变阳性患者，紫杉醇加卡铂化疗有效率为47.3%，野生型患者则为23.5%。

一线靶向以个体化为趋势 西班牙学者同样证实EGFR基因检测的重要性。 检测2312例晚期NSCLC的ECFR突变状态，有307例患者EGFR第19或21外显子点突变。 资料显示，突变者治疗总有效率71%，有24例达到 CR，中位生存期22个月(女性28月,男性17月）TTP为12月，女性较男性长。 结果远超过目前一线化疗20%-30%有效率、5个月TTP和11个月中位生存期的现状。

一线靶向以个体化为趋势 选择一线靶向药物治疗的关键：准确、方便、有效地筛选出EGFR突变患者。 也是一线EGFR-TKI治疗临床获益的重要保证。

晚期NSCLC的维持治疗（化疗维持） 441例患者接受培美曲塞或安慰剂(222例)联合最佳支持治疗 培美曲塞治疗组生存期为13.4月,安慰剂组为10.6月(P=O.012) 非鳞癌组接受培美曲塞治疗的患者(481例)生存期为15.5月，安慰剂组患者生存期为10.3个月(P=O.002)。 鳞癌患者似乎不能从培美曲塞的治疗中获益 严重不良反应的发生率较低，培美曲塞组中主要是乏力(5%vs 1%)及白细胞减少(3%vs5%)。

靶向药物作为维持治疗的研究 Cappuzzo报道了一线化疗后厄洛替尼维持治疗与安慰剂比较的随机双盲临床试验 共1949例晚期NSCLC患者接受了含铂的两联化疗方案；889例患者在化疗后病情达到稳定以上进入该研究， 患者随机分配至安慰剂组(451例)或厄洛替尼组(438例)，直至疾病进展。

靶向药物作为维持治疗的研究 所有接受厄洛替尼的患者，包括EGFR阳性患者，其PFS均得到显著改善(p<0.001)。 厄洛替尼治疗的临床受益在绝大部分亚组的患者中都能观察到，而这些受益与组织类型、人种或吸烟状态无关。这也是靶向治疗作为维持治疗的第一项阳性研究结果，

肺癌内科治疗的展望 肺癌内科治疗已进入一个新的阶段，即靶向治疗全面融入各个治疗阶段，许多新的治疗方法已经成为肺癌标准治疗的一部分。 根据每位患者的分子生物学改变,择个体化的化疗方案，这将是今后的重点研究方向，也是提高肺癌治疗水平、延长生存期的关键措施

个体化治疗 个体化治疗不仅体现在不同的肿瘤，而且对同样肿瘤即使是同样组织学类型的肿瘤都需要个体化的治疗。 个体化治疗的最大意义在于可显著提高缓解率和疾病控制，减少不必要的过度治疗和有害治疗。

肺癌治疗展望 随着肺癌治疗手段的更加丰富有效，肺癌的生存时间也明显的提高，把肺癌变成慢性病这一短期日标已经逐渐为现实。 巩固及后续治疗将成为今后研究的另一个重点领域。如何有效的使用后续和巩固治疗仍存在许多亟待解决的问题。