咽科学 新华耳鼻咽喉教研室

咽的应用解剖

咽的定义 咽上起颅底下至第六颈锥平面,长 约12cm,前后扁平，上宽下窄，略 呈漏斗形，下端相当于环状软骨 下缘与食道口相

咽部侧面

1、鼻咽（nasopharynx) 2、口咽（oropharynx) 3、喉咽（laryngopharynx) 咽的分部 1、鼻咽（nasopharynx) 2、口咽（oropharynx) 3、喉咽（laryngopharynx)

鼻咽 从硬腭向后作一假想延长线（上咽） 顶：蝶骨体及枕骨底部下，顶后壁交界处—腺样体 前：后鼻孔—鼻腔 后：第一、二颈椎 下：与口咽相通 双侧：咽隐窝（pharyngeal recess)—鼻咽癌好发部位

正常鼻咽部

咽鼓管咽口

口咽 鼻咽以下，舌骨延长线以上部分 前：咽峡—口咽 咽峡的组成：悬雍垂和软腭游离缘、下由舌背以及两侧舌腭弓和咽腭弓组成 上：与鼻咽相通 下：与喉咽相通 后：咽后壁淋巴滤泡 双侧：咽侧索

喉咽 舌骨延长线以下部分（下咽） 上：与口咽相通 前：通喉腔 下：环状软骨平面连接食管 双侧：舌会厌外侧襞、舌会厌正中襞、会厌谷、杓会厌襞、梨状窝、环后隙

咽壁的构造 咽壁的分层：分四层 粘膜层 纤维层 肌肉层 外膜层

１）粘膜层： 鼻咽—假复层纤毛柱状 上皮 口腔、喉咽—复层鳞状上 皮和粘液腺 ２）纤维层： 结缔组织构成,上方附丽于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄,咽后壁中线形成坚韧的咽缝, 咽缩肌附着处

３）肌肉层： 咽缩肌组：咽上、中、下 三缩肌 提咽肌组：茎突咽肌、咽腭肌 腭帆肌组：腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌 ４）外膜层： 颊咽筋膜的延续，覆盖于咽缩肌之外

筋膜间隙：咽旁间隙和咽后间隙 １）咽后间隙（retropharyngeal space）： 上：颅底 下：第一、第二胸椎 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔 中间：咽缝相隔

２）咽旁间隙（parapharyngeal space） 上：颅底 下：舌骨大角 内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔 外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面 后：颈椎前筋膜

咽旁隙和咽后隙 咽旁间隙 咽后间隙

咽的淋巴组织 １、内环的组成（waldeyer环)：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡 ２、腭扁桃体： １）扁桃体的结构：分内、外两侧，６-20个隐窝，上端-半月襞，下端-三角襞　

3、腺样体： 咽扁桃体（pharyngerltonsil） 咽囊（pharyngeal bursa)：居正中之沟裂最深，此处有时可见胚胎期残余的凹陷

咽部的血管、神经及淋巴 动脉：咽升动脉 　　　腭升动脉 　　　扁桃体动脉 　　　舌动脉 　　　腭降动脉　

静脉： 淋巴： 咽静脉丛翼丛面静脉颈内静脉 神经： 第九、十对颅神经，交感神经咽丛 鼻咽咽后淋巴颈深上淋巴（II区） 口咽下颌角淋巴颈深中淋巴（III区） 喉咽穿过甲状舌骨膜

咽的生理学 一、呼吸功能： 二、吞咽功能： 三、言语形成： 四、防御和保护功能： 五、调节中耳气压功能： 六、扁桃体的免疫功能：　　　　　　

咽部疾病

急性咽炎 （acute pharyngitis） 咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部份

【病因】 1）病毒感染： A 柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒 B 鼻病毒、流感病毒 2）细菌感染：乙型链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌 3）物理化学因素：

【临床表现】 1 ）咽部干燥、灼热； 2 ）疼痛； 3 ）全身症状； 4 ）炎症侵及喉部

【体征】 充血、水肿、淋巴滤泡中央间或出现黄白色点状渗出物 【诊断】 1 ）病史、体征、症状 2 ）鉴别诊断：

【并发症】 向上：中耳炎、鼻窦炎 向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎 急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症． 治疗： 1 ）抗病毒、抗菌 2 ）中药辅助治疗 3） 局部用药

慢性咽炎 【病因】 急性炎症（咽炎、扁桃体炎）反复发作，不良习惯（烟、酒），其他疾病 【临床症状】 咽异物感，干咳，咽痛。进食正常，空咽时有异物感

慢性咽炎分型 1）单纯性咽炎：咽粘膜充血，咽后壁淋巴滤泡充血肿大 2）肥厚性咽炎：咽粘膜肥厚，悬雍垂肿胀，侧索及淋巴滤泡肿胀、融合 3）萎缩性咽炎：粘膜萎缩、变薄，无光泽

【诊断】 咽异物感有时是喉部及食道疾病的表现，应仔细鉴别，尤其是老年人 【治疗】 病因治疗；抗生素；清热解毒

急性扁桃体炎 （acute tonsillitis） 腭扁桃体的急性非特异性炎症 【病因】 病毒或细菌。 1）乙型溶血性链球菌； 2） 金黄色葡萄球菌； 肺炎双球菌；腺病毒。

【临床表现】 咽痛，影响吞咽；发热，乏力，头痛，食欲不振。小儿可因发热而抽搐，惊厥等。 1）卡他性扁桃体炎：病变局限在粘膜，以扁桃体的急性充血为主，咽部可有轻度的充血，无渗出物。 2）化脓性扁桃体炎：扁桃体实质化脓，扁桃体明显肿大，在扁桃体 表面有渗出物或片状的伪膜。

急性化脓性扁桃体炎

急性化脓性扁桃体炎

急性化脓性扁桃体炎

【鉴别诊断】 1）咽白喉；2）溃疡性咽炎；3）血液病性咽炎 【并发症】 急性风湿热，急性肾炎，心肌炎，心内膜炎等 【治疗】 抗菌素，首选青霉素；清热解毒

慢性扁桃体炎 （chronic tonsillitis） 主要为急性扁桃体炎反复发作 自身变态反应

扁桃体大小分度 I：扁桃体在扁桃体窝内； II：扁桃体超过咽腭弓； III：扁桃体超过中线

扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据。是以病史以及疾病同全身疾病的关系为线索

【鉴别诊断】 1）扁桃体角化症 2）扁桃体肿瘤

扁桃体周围脓肿

扁桃体周围炎

单侧扁桃体肥大

扁桃体角化

扁桃体癌

扁桃体摘除术适应征 1）扁桃体炎反复发作或扁桃体周围脓肿史 2）扁桃体极度肥大，影响呼吸、吞咽 3）扁桃体良性肿瘤 4）白喉带菌者反复治疗无效 5）扁桃体已成为病灶

扁桃体手术后

咽部脓肿 扁桃体周围脓肿 咽后脓肿 定义 扁桃体周围间隙内化脓性炎症 咽后间隙内化脓性炎症 病因 1)急性扁桃体炎并发症 2)牙源性 1)口、咽、鼻及鼻窦感染引起咽后淋巴结炎 2)上呼吸道感染后 3)咽后壁外伤 年龄 8岁以上，轻壮年多见 3个月---3岁， 2岁以下多见 致病菌 乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌 同左

扁桃体周围脓肿 咽后脓肿 颈淋巴结 肿大部位 患侧（下颌角） 患侧或双侧（颈部） 颈侧位 x摄片 （-） 咽后间隙增宽，可有液平（慢性可有骨质破坏 并发症 咽旁脓肿、喉水肿、喉炎 咽旁脓肿、脓肿破裂窒息、喉水肿 治疗 穿刺排脓，大计量抗生素，中药 切开排脓（头低位），大计量抗生素，注意呼吸，结核抗痨治疗

扁桃体周围脓肿

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 发作时口、鼻气流停止10秒或以上，并伴有血氧饱和度下降，在7小时睡眠内发作30次以上。或呼吸暂停指数大于5 上呼吸道任何解剖部位的狭窄或阻塞，都可引起OSAS

中枢型: 呼吸中枢损害或某些颅脑疾病； 混合型:

病因： 1）解剖原因 2）肥胖 3）内分泌紊乱：甲减，粘液性水肿 4）老年性变化：组织松弛

OSAS的病理生理 OSAS的病理生理目前并不完全清楚，有多种原因，当维持气道开放和气道塌陷之间的平衡发生紊乱时OSAS发生，这种平衡关系取决于中枢对血氧含量降低，二氧化碳量的升高，上气道神经肌肉的冲动，睡眠状态和觉醒的效应，上气道阻力及形态等因素之间的相互关系

睡眠周期 快动眼睡眠 （rapid eye movement，REM） 觉醒 非快动眼睡眠 （浅睡眠、深睡眠等） （non rapid eye movement，NREM）

临床症状 睡眠打鼾，呼吸暂停（憋气），白天嗜睡，口干 高血压，心肺功能紊乱，心律失常等

睡眠障碍性呼吸（SDB） 分三个不同的过程： 鼾症（snoring） 上气道阻力综合征（UARS） 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

鼾症（snoring） 系指睡眠期间气流通过上呼吸道时，冲击包括软腭、悬雍垂、咽腭弓、舌腭弓、舌根、咽肌及咽粘膜而产生燥声。提示有部分（较轻）上气道阻塞

上气道阻力综合征 （upper airway resistence syndrome，UARS） 系指睡眠期间吸气费力、上气道阻力增高，存在睡眠期觉醒，但氧饱和度、通气量均正常

OSAHS 因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中呼吸暂停或呼吸浅慢等低通气情况，并伴有低氧血症（TcPO2<50mmHg ) ，高二氧化碳血症(PaCO2>45mmHg)

病 因 上气道：包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻 炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、后鼻孔狭窄或闭 锁、巨舌、腺样体或扁桃体肥大、颞下颌关 解剖因素 上气道：包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻 炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、后鼻孔狭窄或闭 锁、巨舌、腺样体或扁桃体肥大、颞下颌关 节强直、软腭及其他软组织肥厚等

鼻咽部侧位片

下气道：包括喉气管蹼、气管内损伤造成 声门下狭窄、喉部肿瘤（乳头状瘤等）、 声带麻痹、气管外压迫（甲状腺肿）、喉 气管软化、颈椎发育异常等。

其他因素 包括21三体、脑瘫、癫痫、甲减、粘多糖病、颅面畸形、脑膜脑膨出等

睡眠呼吸监测 多导睡眠描记（polysomnography，PSG） 口鼻气流，呼吸频率幅度，心电图，脑电图，眼电图，血氧饱和度（SaO2 ）等

PSG检测

PSG检测报告

分度（成人） AHI SaO2 轻度 5－20 85-90% 中度 20－40 65-85% 重度 >40 ﹤65%

治疗 1）非手术治疗：侧睡，减肥，舌托, CPAP，BiPAP 2）手术治疗：UPPP，腺样体和（或）扁桃体切除术 3）减肥

鼻咽癌 （Carcinoma of Nasopharynx，NPC） 为我国多发肿瘤之一，南方多发 【病因】 1）遗传因素： 2）病毒因素：EB病毒 3）环境因素：

临床表现（1） 1）出血：回缩涕带血为早期较典型的症状，晚期可有大出血 2）鼻部症状：肿瘤阻塞引起一侧鼻塞，瘤体增长可有二侧阻塞 3）耳部症状：肿瘤压迫阻塞咽鼓管咽口，引起耳闷，耳鸣，中耳积水

临床表现（2） 4）颈淋巴结肿大：早期即可有颈淋巴结转移，颈深上区，下颌角。颈淋巴结肿大可压迫IX—XII对颅神经 5）颅内转移：从颅底破裂孔处理进入颅内，可侵犯II、III、IV、V、VI 对颅神经，引起头痛、面部麻木、复视、上睑下垂，眼球固定

临床表现（3） 6）检查：咽隐窝或顶后壁黏膜粗糙，新生物，肉芽肿 7）放射检查：颅底可有破坏

鼻咽癌

鼻咽癌

鼻咽癌病人中耳的表现

鼻咽癌颈淋巴结转移

鼻咽部纤维血管瘤

韦根氏肉芽肿

萎缩性鼻咽炎

有上述症状者，要高度警惕鼻咽部有无肿瘤存在。 VCA—I gA ，作鼻咽部检查，活检 【诊断】 有上述症状者，要高度警惕鼻咽部有无肿瘤存在。 VCA—I gA ，作鼻咽部检查，活检 【治疗】 放射治疗为主 手术治疗（目前主要用于放疗后复发）

放疗后局部表现

鼻咽癌

鼻咽癌

鼻咽癌放疗后

鼻咽癌放疗后

谢 谢