第65章 脊柱骨折与骨盆骨折 新乡医学院三附院骨科 李军章

第1节 脊柱骨折 一：解剖特点 胸腰段(T11－L2): ⑴ 固定的胸椎与活动的腰椎的转换点 ⑵ 后突与前突的衔接点 ⑶ 关节突关节面由冠状面转为矢状面 颈椎： 1.2.7颈椎－－特殊颈椎 3.4.5.6颈椎 钩椎关节 关节突 ：短粗呈柱状， 关节面： 卵圆形，前高后低， 水平450夹角，冠状面

Denis的三柱学说与脊柱的稳定性 脊柱三柱分区

二：病因与分类： 暴力是引起椎体骨折的主要原因，暴力有六种运动 １.Y轴：压缩、牵拉和旋转 ２.X轴：屈伸和侧方运动 ３.Z轴：侧屈和前后移动

（一）：胸腰椎骨折的分类： 1：按照损伤机制分类： （1）：单纯性楔性压缩性骨折 （2）：稳定性爆裂型骨折 （3）：不稳定性爆裂型骨折 （4）：Chance骨折 （5）：屈曲－牵拉型骨折 （6）：脊柱骨折脱位 （1）（2）（3）（4）（5）－－间接暴力 （6）－－－－－－－－－－－－直接暴力

（1）：单纯性楔性压缩性骨折 暴力来自X轴的旋转， 多为高空坠落 单纯性楔形压缩性骨折： 前柱损伤； 稳定性好； L1椎体单纯性楔性压缩性骨折 L3 椎体单纯性楔性压缩性骨折

（2）：稳定性爆裂型骨折 前柱和中柱的损伤； 稳定性可； 暴力来自Y轴的轴向压缩； 可以有脊髓的损伤 L3椎体稳定爆裂骨折

（3）：不稳定性爆裂型骨折 前、中、后柱同时损伤， 脊柱不稳定，有神经症状。 暴力来Y自轴的轴向压缩， 合并旋转。 椎体不稳定爆裂骨折

（4）：Chance骨折 X轴上旋转力 Y轴上的牵拉力 着力点 位于脊柱的前或后，引起椎 体水平状撕裂骨折，这是一 种剪力性损伤。 属于不稳定骨折。

（5）：屈曲－牵拉型骨折 X轴上的旋转 Y轴上的牵拉 着力点 位于前柱因压缩而损伤， 中后柱因牵拉而损伤。所有 韧带都有撕裂。 不稳定及脊髓损伤 屈曲－牵拉型骨折

（6）：脊柱骨折脱位 暴力来自Z轴 脊髓损伤严重 椎体骨折脱位

2：按照脊柱的稳定性分类 （1）：稳定性骨折 单纯椎体楔形骨折 椎体稳定性爆裂性骨折 L4以上峡部骨折 棘突骨折 横突骨折 小关节突骨折 单纯椎体楔形骨折 椎体稳定性爆裂性骨折 L4以上峡部骨折 棘突骨折 横突骨折 小关节突骨折 （2）：不稳定性骨折 ①根据三柱理论凡是同时涉及前中后三柱的骨折 ②对神经存在潜在危险的骨折 ③对脊柱结构存在潜在性破坏的骨折

（二）：颈椎骨折的分类 （1）：屈曲型损伤 （2）：垂直压缩性 （3）：过伸损伤 （4）: 不明原因机制的骨折

 ：前方半脱位 X轴的前屈的 Y轴的牵拉 Z轴的前推  ：双侧椎间关节脱位 同上暴力增大  ：单纯性楔形骨折 X 轴前旋  ：双侧椎间关节脱位　　同上暴力增大　  ：单纯性楔形骨折　　 X 轴前旋 ①C4－5半脱位 ②C6－7双侧椎间关节脱位 ③颈5椎体压缩性骨折

（2）：垂直压缩性 Y轴上的力  ： 寰椎前后弓骨（Jefferson）  : 爆裂型骨折 （3）：过伸损伤 Z轴上的力  : 爆裂型骨折 （3）：过伸损伤　　 Z轴上的力  ：过伸性损伤  ：损伤性枢椎椎弓 骨折（Hangman） Jefferson骨折 Hangman骨折

（4）:不明原因机制的骨折 齿状突骨折 ： 分三型 齿状突骨折

三：临床表现 检查与诊断 1：病史：严重的外伤史。 2：症状：疼痛；活动时加重或不能活动；脊髓损伤时伴 有肢体麻木等；腹胀等 3：体征： 局部体征：压痛、扣击痛、后突畸形、 皮肤感觉、神经反射。 全身体征： 4：辅助检查： X－Ray ：常规摄受伤部位的Ｘ线正侧位， （寰枢椎照张口正位片）。 CT： 了解椎骨内情况 。 MRI： 了解脊髓损伤情况。

四 ：治疗 （一）：胸腰段椎体骨折的治疗 1 ：稳定性脊椎骨折 （1）: 单纯卧床＋腰背肌锻炼 椎体压缩1/5以下者 四 ：治疗 （一）：胸腰段椎体骨折的治疗 1 ：稳定性脊椎骨折 （1）: 单纯卧床＋腰背肌锻炼 椎体压缩1/5以下者 稳定型爆裂骨折无骨折片嵌入椎管者 横突骨折 棘突骨折 小关节突骨折 腰背肌锻炼: 仰卧位和俯卧位

（2）: 人工复位法 椎体压缩1/5以上者  ：腰椎悬吊  ：双踝悬吊  : 姿势复位  

2 ：不稳定脊椎骨折 前路手术 后路手术

AF椎弓根钉 椎弓根钉棒内固定

椎体侧方 钛网支撑椎体 哈氏棒

（二）：颈椎的骨折治疗 1：枕颌带牵引 重量3－5Kg 前方半脱位 单纯性椎体压缩骨折 第1、3型齿状突骨折 无移位的2型齿状突骨折

2：颅骨牵引 重量：10－15Kg C1的前后弓骨折 寰枢椎半脱位无神经症状者 双侧小关节脱位

3： 手术治疗 爆裂型骨折 寰枢椎半脱位神经症状者 枢椎弓伴有神经症状者 第2型齿状突骨折移位>4mm者 过伸性损伤伴有椎管狭窄、脊髓中央管损伤者

前路椎体内固定 侧块内固定

第二节 脊髓损伤 定义：是脊柱骨折的严重并发症，是由于移位的椎体或骨折片突入椎管压迫脊髓和马尾神经，而出现的不同程度的损伤，产生肢体的部分或全部的瘫痪。 　截瘫 　四肢瘫痪

一：脊髓损伤的分型： 1：脊髓震荡 脊髓休克 2：不完全脊髓损伤 脊髓受压、脊髓挫伤 3：脊髓横断 4：马尾神经损伤

二：临床分型： 1：完全截瘫 2：不完全截瘫 3：脊髓半切征（Brown-Sequard) 4：前脊髓损伤综合征 5：中央管周围综合症（Central cord Syndrome ） 6：脊髓圆锥综合症（ Cous medularis Syndrome ） 7：马尾综合征（Canda equina Syndrome ） 8：无影像学异常的脊髓损伤（Spinal cord injury without radiographic abnormality ）

椎体骨折脱位脊髓横断伤 中央管损伤的机理 脊髓不完全损伤

三：并发症： ㈠：呼吸衰竭和呼吸道感染 ㈡：泌尿生殖道感染及结石 ㈢：褥疮： ㈣：体温失调

C3、4损伤可以使C4支配的膈神经麻痹，可以当 场死亡； C4、5损伤水肿控制的不好，影响呼吸中枢而致 命。 1.呼吸衰弱与呼吸道感染 多见于高位颈髓损伤： C1、2损伤可以波及延髓； C3、4损伤可以使C4支配的膈神经麻痹，可以当 场死亡； C4、5损伤水肿控制的不好，影响呼吸中枢而致 命。 预防：①.定时翻身扣背，促进肺循环和痰液的咯出。 ②.雾化吸入可以稀释痰液，必要时可气管切开。 ③.使用抗生素。

2.泌尿生殖道感染及结石： 尿潴留；反复的导尿------引发泌尿系统感染；结石；附睾炎。 预防与治疗: ①.伤后2-3周定时开放尿管，腹部按摩加压，训练自主性膀胱。 ②.保证导尿的无菌操作，定时插尿管。 ③.需长期留置尿管者，可行膀胱造瘘术。 ④. 多饮水，每日3000ml ⑤. 合并感染时，尿管冲洗，应用抗生素。

3.褥疮 程度的制定： 第一度：局部皮肤发红，周围组织水肿。 第二度：局部皮肤出现水泡，色泽发暗。 浅二度：水泡下基底组织潮红，湿润，伤及真皮浅层。 深二度：水泡下基底组织红白相兼或苍白，伤及真皮 深层。 第三度：皮肤全层坏死，干黑色焦痂。 第四度：坏死组织达皮下，甚至可累及骨骼。

①.床铺要求平整柔软，清洁并保持厚度或使用气床垫。 褥疮的预防与治疗： ①.床铺要求平整柔软，清洁并保持厚度或使用气床垫。 ②.定时翻身，局部按摩，每2小时，日夜坚持。 ③.定时局部按摩，50%酒精，红花酒精液，日2-3 次，达到皮肤 潮红，皮温增高，促进局部血液 循环。 ④.浅表褥疮，使用红外线灯烤烘，保持干燥，或磺胺 嘧啶银外用结痂。 ⑤.深度褥疮，清除坏死组织，换药。 ⑥.创面肉等组织新鲜时，手术治疗，覆盖创面：直接 缝合，筋膜瓣转移，肌（皮）瓣转移。

4.体温失调 失去调节体温可达40℃，平时在37.5℃左右。 处理： ①.环境：周围环境温度及其调整。空调房间。 ②.物理降温：酒精擦洗，冰敷（勿冻伤）。冰水灌肠。 ③.药物应用：冬眠药物，输液。

四：治疗： ㈠：处理骨折 ㈡：药物应用 1：激素： 地塞米松、甲泼尼龙冲击 2：脱水消肿： 20%甘露醇、25%山梨醇、甘油果糖、神经妥乐平 3：神经营养剂 VB1、VB12、甲钴胺 4：扩血管药 　　㈢：高压氧 ㈣：手术

第三节 骨盆骨折

直立位：骶髋关节—〉髋骨—〉髋关节（主弓） 耻骨联合—〉髂骨—〉髋关节（副弓） 坐 位：骶髋关节—〉髂骨体—〉坐骨支—〉坐骨结节（主弓） 耻骨联合—〉坐骨升支—〉坐骨结节（副弓）

一 分类 （一）：按骨折位置与数量分类： 1：骨盆边缘的撕脱骨折 2：骶尾骨骨折 （1）：骶骨骨折 裂隙骨折、移位骨折 （2）：尾骨骨折 3：骨盆环单处骨折 髂骨骨折、 耻骨联合轻度分离 耻骨支骨折、 骶髂关节轻度移位 坐骨支骨折

⑵：一侧的耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离 ⑶：耻骨上下支骨折合并骶髂关节 ⑷：耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 ⑸：髂骨骨折合并骶髂关节脱位 4：骨盆环双处骨折并发骨盆环变形 ⑴：双侧的耻骨上下支及坐骨支骨折 ⑵：一侧的耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离 ⑶：耻骨上下支骨折合并骶髂关节 ⑷：耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 ⑸：髂骨骨折合并骶髂关节脱位 ⑹：耻骨联合分离合并骶髂关节脱位

（二）按暴力的方向分类 1：暴力来自侧方的骨折（LC骨折） ⑴：APC-Ⅰ型：耻骨联合分离 3：暴力来自垂直方向的剪力 (VS骨折) 耻骨支横断骨折＋ 髂骨骨折＋对侧耻骨骨折＋骶结节、骶 棘韧带断裂 耻骨支横断骨折＋对侧的骶髂关节分离 2： 暴力来自前方的骨折 （APC骨折） ⑴：APC-Ⅰ型：耻骨联合分离 ⑵：APC-Ⅱ型：耻骨联合分离＋骶髂关节轻度分离 ⑶：APC-Ⅲ型：耻骨联合分离＋骶髂关节分离 3：暴力来自垂直方向的剪力 (VS骨折) 4: 暴力来自混合方向的骨折（CM骨折）

LC-Ⅱ型 APC-Ⅱ型 VS

二：临床表现 1：骨盆骨折本身的症状： ⑴：稳定性骨折： 局部压痛 内收肌疼痛 会阴淤斑 活动障碍 ⑵：不稳定骨折： 耻骨联合空虚压痛 翻身困难 下肢活动障碍 下肢外旋短缩 2：重要体征： ⑴ ：骨盆分离及挤压试验 ⑵ ：髂后上棘的高度不对称 ⑶ ：测量线 剑突－－髂前上棘 肚脐－－内踝 ⑷ ： “4” 字试验 ⑸ ： X-Ray CT

三：并发症 1：休克 2：腹腔内脏器损伤 3：膀胱和后尿道损伤 4：直肠损伤和女性生殖道损伤 5：神经损伤 6：大血管损伤

四：骨盆骨折的诊断步骤 1：监测血压 2：建立静脉通道 3：尽早行X-Ray 、CT检查 4：导尿 5：诊断性腹腔穿刺

五：治疗 骨盆骨折的治疗原则是： 首先救治危及生命的内脏 损伤及出血性休克等并发 症。 1骨盆骨折的治疗 ⑴：撕脱骨折 ⑵：骶尾骨骨折 ⑶：耻骨联合轻度分离、 　　骨盆环单处骨折 ⑷：耻骨联合重度　复杂骨折

谢谢