第65章 脊柱骨折与骨盆骨折 新乡医学院三附院骨科 李军章.

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第65章 脊柱骨折与骨盆骨折 新乡医学院三附院骨科 李军章

第1节 脊柱骨折 一:解剖特点 胸腰段(T11-L2): ⑴ 固定的胸椎与活动的腰椎的转换点 ⑵ 后突与前突的衔接点 ⑶ 关节突关节面由冠状面转为矢状面 颈椎: 1.2.7颈椎--特殊颈椎 3.4.5.6颈椎 钩椎关节 关节突 :短粗呈柱状, 关节面: 卵圆形,前高后低, 水平450夹角,冠状面

Denis的三柱学说与脊柱的稳定性 脊柱三柱分区

二:病因与分类: 暴力是引起椎体骨折的主要原因,暴力有六种运动 1.Y轴:压缩、牵拉和旋转 2.X轴:屈伸和侧方运动 3.Z轴:侧屈和前后移动

(一):胸腰椎骨折的分类: 1:按照损伤机制分类: (1):单纯性楔性压缩性骨折 (2):稳定性爆裂型骨折 (3):不稳定性爆裂型骨折 (4):Chance骨折 (5):屈曲-牵拉型骨折 (6):脊柱骨折脱位 (1)(2)(3)(4)(5)--间接暴力 (6)------------直接暴力

(1):单纯性楔性压缩性骨折 暴力来自X轴的旋转, 多为高空坠落 单纯性楔形压缩性骨折: 前柱损伤; 稳定性好; L1椎体单纯性楔性压缩性骨折 L3 椎体单纯性楔性压缩性骨折

(2):稳定性爆裂型骨折 前柱和中柱的损伤; 稳定性可; 暴力来自Y轴的轴向压缩; 可以有脊髓的损伤 L3椎体稳定爆裂骨折

(3):不稳定性爆裂型骨折 前、中、后柱同时损伤, 脊柱不稳定,有神经症状。 暴力来Y自轴的轴向压缩, 合并旋转。 椎体不稳定爆裂骨折

(4):Chance骨折 X轴上旋转力 Y轴上的牵拉力 着力点 位于脊柱的前或后,引起椎 体水平状撕裂骨折,这是一 种剪力性损伤。 属于不稳定骨折。

(5):屈曲-牵拉型骨折 X轴上的旋转 Y轴上的牵拉 着力点 位于前柱因压缩而损伤, 中后柱因牵拉而损伤。所有 韧带都有撕裂。 不稳定及脊髓损伤 屈曲-牵拉型骨折

(6):脊柱骨折脱位 暴力来自Z轴 脊髓损伤严重 椎体骨折脱位

2:按照脊柱的稳定性分类 (1):稳定性骨折 单纯椎体楔形骨折 椎体稳定性爆裂性骨折 L4以上峡部骨折 棘突骨折 横突骨折 小关节突骨折 单纯椎体楔形骨折 椎体稳定性爆裂性骨折 L4以上峡部骨折 棘突骨折 横突骨折 小关节突骨折 (2):不稳定性骨折 ①根据三柱理论凡是同时涉及前中后三柱的骨折 ②对神经存在潜在危险的骨折 ③对脊柱结构存在潜在性破坏的骨折

(二):颈椎骨折的分类 (1):屈曲型损伤 (2):垂直压缩性 (3):过伸损伤 (4): 不明原因机制的骨折

 :前方半脱位 X轴的前屈的 Y轴的牵拉 Z轴的前推  :双侧椎间关节脱位 同上暴力增大  :单纯性楔形骨折 X 轴前旋  :双侧椎间关节脱位  同上暴力增大   :单纯性楔形骨折   X 轴前旋 ①C4-5半脱位 ②C6-7双侧椎间关节脱位 ③颈5椎体压缩性骨折

(2):垂直压缩性 Y轴上的力  : 寰椎前后弓骨(Jefferson)  : 爆裂型骨折 (3):过伸损伤 Z轴上的力  : 爆裂型骨折 (3):过伸损伤   Z轴上的力  :过伸性损伤  :损伤性枢椎椎弓 骨折(Hangman) Jefferson骨折 Hangman骨折

(4):不明原因机制的骨折 齿状突骨折 : 分三型 齿状突骨折

三:临床表现 检查与诊断 1:病史:严重的外伤史。 2:症状:疼痛;活动时加重或不能活动;脊髓损伤时伴 有肢体麻木等;腹胀等 3:体征: 局部体征:压痛、扣击痛、后突畸形、 皮肤感觉、神经反射。 全身体征: 4:辅助检查: X-Ray :常规摄受伤部位的X线正侧位, (寰枢椎照张口正位片)。 CT: 了解椎骨内情况 。 MRI: 了解脊髓损伤情况。

四 :治疗 (一):胸腰段椎体骨折的治疗 1 :稳定性脊椎骨折 (1): 单纯卧床+腰背肌锻炼 椎体压缩1/5以下者 四 :治疗 (一):胸腰段椎体骨折的治疗 1 :稳定性脊椎骨折 (1): 单纯卧床+腰背肌锻炼 椎体压缩1/5以下者 稳定型爆裂骨折无骨折片嵌入椎管者 横突骨折 棘突骨折 小关节突骨折 腰背肌锻炼: 仰卧位和俯卧位

(2): 人工复位法 椎体压缩1/5以上者  :腰椎悬吊  :双踝悬吊  : 姿势复位  

2 :不稳定脊椎骨折 前路手术 后路手术

AF椎弓根钉 椎弓根钉棒内固定

椎体侧方 钛网支撑椎体 哈氏棒

(二):颈椎的骨折治疗 1:枕颌带牵引 重量3-5Kg 前方半脱位 单纯性椎体压缩骨折 第1、3型齿状突骨折 无移位的2型齿状突骨折

2:颅骨牵引 重量:10-15Kg C1的前后弓骨折 寰枢椎半脱位无神经症状者 双侧小关节脱位

3: 手术治疗 爆裂型骨折 寰枢椎半脱位神经症状者 枢椎弓伴有神经症状者 第2型齿状突骨折移位>4mm者 过伸性损伤伴有椎管狭窄、脊髓中央管损伤者

前路椎体内固定 侧块内固定

第二节 脊髓损伤 定义:是脊柱骨折的严重并发症,是由于移位的椎体或骨折片突入椎管压迫脊髓和马尾神经,而出现的不同程度的损伤,产生肢体的部分或全部的瘫痪。  截瘫  四肢瘫痪

一:脊髓损伤的分型: 1:脊髓震荡 脊髓休克 2:不完全脊髓损伤 脊髓受压、脊髓挫伤 3:脊髓横断 4:马尾神经损伤

二:临床分型: 1:完全截瘫 2:不完全截瘫 3:脊髓半切征(Brown-Sequard) 4:前脊髓损伤综合征 5:中央管周围综合症(Central cord Syndrome ) 6:脊髓圆锥综合症( Cous medularis Syndrome ) 7:马尾综合征(Canda equina Syndrome ) 8:无影像学异常的脊髓损伤(Spinal cord injury without radiographic abnormality )

椎体骨折脱位脊髓横断伤 中央管损伤的机理 脊髓不完全损伤

三:并发症: ㈠:呼吸衰竭和呼吸道感染 ㈡:泌尿生殖道感染及结石 ㈢:褥疮: ㈣:体温失调

C3、4损伤可以使C4支配的膈神经麻痹,可以当 场死亡; C4、5损伤水肿控制的不好,影响呼吸中枢而致 命。 1.呼吸衰弱与呼吸道感染 多见于高位颈髓损伤: C1、2损伤可以波及延髓; C3、4损伤可以使C4支配的膈神经麻痹,可以当 场死亡; C4、5损伤水肿控制的不好,影响呼吸中枢而致 命。 预防:①.定时翻身扣背,促进肺循环和痰液的咯出。 ②.雾化吸入可以稀释痰液,必要时可气管切开。 ③.使用抗生素。

2.泌尿生殖道感染及结石: 尿潴留;反复的导尿------引发泌尿系统感染;结石;附睾炎。 预防与治疗: ①.伤后2-3周定时开放尿管,腹部按摩加压,训练自主性膀胱。 ②.保证导尿的无菌操作,定时插尿管。 ③.需长期留置尿管者,可行膀胱造瘘术。 ④. 多饮水,每日3000ml ⑤. 合并感染时,尿管冲洗,应用抗生素。

3.褥疮 程度的制定: 第一度:局部皮肤发红,周围组织水肿。 第二度:局部皮肤出现水泡,色泽发暗。 浅二度:水泡下基底组织潮红,湿润,伤及真皮浅层。 深二度:水泡下基底组织红白相兼或苍白,伤及真皮 深层。 第三度:皮肤全层坏死,干黑色焦痂。 第四度:坏死组织达皮下,甚至可累及骨骼。

①.床铺要求平整柔软,清洁并保持厚度或使用气床垫。 褥疮的预防与治疗: ①.床铺要求平整柔软,清洁并保持厚度或使用气床垫。 ②.定时翻身,局部按摩,每2小时,日夜坚持。 ③.定时局部按摩,50%酒精,红花酒精液,日2-3 次,达到皮肤 潮红,皮温增高,促进局部血液 循环。 ④.浅表褥疮,使用红外线灯烤烘,保持干燥,或磺胺 嘧啶银外用结痂。 ⑤.深度褥疮,清除坏死组织,换药。 ⑥.创面肉等组织新鲜时,手术治疗,覆盖创面:直接 缝合,筋膜瓣转移,肌(皮)瓣转移。

4.体温失调 失去调节体温可达40℃,平时在37.5℃左右。 处理: ①.环境:周围环境温度及其调整。空调房间。 ②.物理降温:酒精擦洗,冰敷(勿冻伤)。冰水灌肠。 ③.药物应用:冬眠药物,输液。

四:治疗: ㈠:处理骨折 ㈡:药物应用 1:激素: 地塞米松、甲泼尼龙冲击 2:脱水消肿: 20%甘露醇、25%山梨醇、甘油果糖、神经妥乐平 3:神经营养剂 VB1、VB12、甲钴胺 4:扩血管药   ㈢:高压氧 ㈣:手术

第三节 骨盆骨折

直立位:骶髋关节—〉髋骨—〉髋关节(主弓) 耻骨联合—〉髂骨—〉髋关节(副弓) 坐 位:骶髋关节—〉髂骨体—〉坐骨支—〉坐骨结节(主弓) 耻骨联合—〉坐骨升支—〉坐骨结节(副弓)

一 分类 (一):按骨折位置与数量分类: 1:骨盆边缘的撕脱骨折 2:骶尾骨骨折 (1):骶骨骨折 裂隙骨折、移位骨折 (2):尾骨骨折 3:骨盆环单处骨折 髂骨骨折、 耻骨联合轻度分离 耻骨支骨折、 骶髂关节轻度移位 坐骨支骨折

⑵:一侧的耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离 ⑶:耻骨上下支骨折合并骶髂关节 ⑷:耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 ⑸:髂骨骨折合并骶髂关节脱位 4:骨盆环双处骨折并发骨盆环变形 ⑴:双侧的耻骨上下支及坐骨支骨折 ⑵:一侧的耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离 ⑶:耻骨上下支骨折合并骶髂关节 ⑷:耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 ⑸:髂骨骨折合并骶髂关节脱位 ⑹:耻骨联合分离合并骶髂关节脱位

(二)按暴力的方向分类 1:暴力来自侧方的骨折(LC骨折) ⑴:APC-Ⅰ型:耻骨联合分离 3:暴力来自垂直方向的剪力 (VS骨折) 耻骨支横断骨折+ 髂骨骨折+对侧耻骨骨折+骶结节、骶 棘韧带断裂 耻骨支横断骨折+对侧的骶髂关节分离 2: 暴力来自前方的骨折 (APC骨折) ⑴:APC-Ⅰ型:耻骨联合分离 ⑵:APC-Ⅱ型:耻骨联合分离+骶髂关节轻度分离 ⑶:APC-Ⅲ型:耻骨联合分离+骶髂关节分离 3:暴力来自垂直方向的剪力 (VS骨折) 4: 暴力来自混合方向的骨折(CM骨折)

LC-Ⅱ型 APC-Ⅱ型 VS

二:临床表现 1:骨盆骨折本身的症状: ⑴:稳定性骨折: 局部压痛 内收肌疼痛 会阴淤斑 活动障碍 ⑵:不稳定骨折: 耻骨联合空虚压痛 翻身困难 下肢活动障碍 下肢外旋短缩 2:重要体征: ⑴ :骨盆分离及挤压试验 ⑵ :髂后上棘的高度不对称 ⑶ :测量线 剑突--髂前上棘 肚脐--内踝 ⑷ : “4” 字试验 ⑸ : X-Ray CT

三:并发症 1:休克 2:腹腔内脏器损伤 3:膀胱和后尿道损伤 4:直肠损伤和女性生殖道损伤 5:神经损伤 6:大血管损伤

四:骨盆骨折的诊断步骤 1:监测血压 2:建立静脉通道 3:尽早行X-Ray 、CT检查 4:导尿 5:诊断性腹腔穿刺

五:治疗 骨盆骨折的治疗原则是: 首先救治危及生命的内脏 损伤及出血性休克等并发 症。 1骨盆骨折的治疗 ⑴:撕脱骨折 ⑵:骶尾骨骨折 ⑶:耻骨联合轻度分离、   骨盆环单处骨折 ⑷:耻骨联合重度 复杂骨折

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