醫療環境與健保政策之 未來發展 陽明大學醫管所 李丞華

講員：李丞華 學歷: 陽明醫學院醫學系 台大公共衛生碩士 美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士 經歷: 陽明醫學院社會醫學科助教、講師 中央健康保險局企劃處經理 衛生署署長室參事、健保小組副召集人 現職: 陽明大學醫務管理研究所副教授

壹、醫療環境之歷史變革 貳、醫療環境之未來發展 參、醫療院所之因應策略 肆、全民健保之制度發展 伍、健保支付之因應策略 陸、結語

總體社會變遷對醫院生態的影響

近二十五年醫院環境重大變革 65 67 71 73 74 75 77 78 79 81 83 84 85-88 省立醫院獎勵金 台北長庚醫院 65 67 71 73 74 75 77 78 79 81 83 84 85-88 省立醫院獎勵金 台北長庚醫院 ESWL引進 高雄長庚醫院設立 全民健康保險實施 全民健康保險法通過 新光醫院成立 高雄榮民總醫院成立 勞保甲乙丙表醫師制度 MRI引進 專科 成大醫院設立 慈濟醫院設立 醫療法 林口長庚醫院成立 教學醫院評鑑 CT引進 台中榮民總醫院成立 健保支付制度改變

近二十五年來台灣的醫療環境變遷 一、醫事人力專科化 二、醫療儀器貴重化 三、醫療機構大型化 四、醫療資金財團化 五、醫療保險普及化

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未來十年醫療產業發展 醫療科技 產業結構 公共政策 民眾需求

影響醫療產業發展三大因素 影響因素 影響期間 影響範圍 範例 醫院評鑑 全民健保 公共政策 產業結構 醫療科技 2-5年 5-10年 10-20年 國內 全球 外科人力 中小醫院 電腦斷層 胃潰瘍藥

未來十年民眾醫療需求 一、品質要求日益高漲 二、老人照護先機構化再社區化 三、補充性醫療穩定增加

民眾醫療需求(一)：品質 醫事人員 行政人員 一般民眾 診治正確 臨床路徑CP 實證醫學EBM 品管圈QCC 全面品管TQM 持續品管CQI 國際認證ISO 窗明几淨 服務親切 藥到病除

民眾醫療需求(二)： 老人照護 家庭照護 機構照護 社區照護 人口老化 親子異地而居 家庭功能下降 醫院住診增加 LTC機構增加 協調工作複雜 交易成本較高

民眾醫療需求(三)： 補充性醫療 一、國民教育不足 安親班、家教班、才藝班、兒童美語班 二、健保給付不足 高科技項目、不給付項目、差額負擔項目 三、眼科近視手術 皮膚科雷射去斑

公共政策變化(一)： 社會福利擴張 一、國民年金開辦 二、長期照護保險規劃到推動

公共政策變化(二)： 公營體制改革 一、公立醫院公務預算逐年緊縮 二、公立醫院逐步轉型 三、公營健保改為多元體制

公立醫院民營化 1.社區需要、政策任務 - 強化公營、增加預算 2.財務良好、營運僵化 - 公益法人、營運自主 3.營運不佳、功能有限 - （1）轉型為護理之家 （2）委託民間民營

醫療科技發展(一) 一、突破性藥物及基因治療 二、內視鏡及血管內技術 三、顯像科技及微輻射放射治療 四、電腦科技及網路架構

醫療科技發展(二) 一、病歷資料全面電腦化 二、跨院病歷資料搜尋網路 三、病歷須標準化、電腦化、流通化 四、健保 IC卡帶動醫院即時上下傳資料

醫療產業結構的變遷方向 一、門診服務 便利超商化： 二、住診服務 量販店化： 三、醫療產業 穩定內需： 位置便利，少量多樣，服務時間長。 一、門診服務 便利超商化： 位置便利，少量多樣，服務時間長。 二、住診服務 量販店化： 中大醫院，床處增加，以大吃小。 三、醫療產業 穩定內需： 穩定成長，無景氣循環，無國際競爭。

未來十年醫療產業結構變化 一、門診持續「便利超商化」 二、住診持續「量販店化」 三、全面論病例計酬，全國病床空出 8000至16000床 四、若房地產復甦，都會區診所生態改變 五、國外資金流入國內醫療產業， 出現營利性組織

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醫院因應之角色與功能 一、民眾需求的提供者 二、醫療科技的引進者 三、公共政策的參與者 四、產業結構的優勝者

民眾需求的提供者 一、改以品質競爭。 二、充實老人照護機構。 三、開發補充性醫療。

醫療科技的引進者 一、保留盈餘，每年更新非土地 固定資產3-15% 二、培育人才，引進國外新科技

公共政策的參與者 一、爭取開發健保財源。 二、爭取醫療費用分配權。 三、鬆綁醫療機構非營利屬性限制。

產業結構的優勝者 一、因應不確定多元健保改革， 加強培育優秀醫管人才。 二、適時加入醫療體系垂直整合。

壹、醫療環境之歷史變革 貳、醫療環境之未來發展 參、醫療院所之因應策略 肆、全民健保之制度發展 伍、健保支付之因應策略 陸、結語

健保與醫療 自費醫療市場 健保醫療市場 民 眾 醫療院所 民 眾 醫療院所 健保局 醫療服務 醫療費用 給付範圍 醫療服務 自付部分 民 眾 醫療院所 醫療服務 醫療費用 民 眾 醫療院所 費用申報 費用支付 保險費 健保卡 健保局

健保對醫療院所的三波影響 第 一 波 影 響 二 三 醫 療 需 求 大 量 化 價 格 單 申 報 更 新 公 務 預 算 緊 縮 師 收 1 . 醫 療 需 求 大 量 化 2 價 格 單 3 申 報 更 新 4 公 務 預 算 緊 縮 5 師 收 入 透 明 6 市 場 重 組 政 健 保 整 合 支 付 制 度 調 院 資 訊 開 體 轉 型 改 革 經 情 勢 變 - 年 9 ％ 發 生 7

全民健保之短期影響 ＊ 醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度 ( Intensity of Care ) 增加 ＊ 財團法人醫院收益與盈餘均增加 ＊ 產科病患與分娩照護由診所移往醫院 ＊ 診所門診量呈現穩定成長 ＊ 兒科、復健科與中醫診所的 服務量與營業額增加

健保制度發展 一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務週轉壓力。 二、健保體制「開源無力，節流有方」 支付制度改革。 一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財務週轉壓力。 二、健保體制「開源無力，節流有方」 支付制度改革。 三、支付改革尚無法因應多次收支短絀 健保體制改革。

健保財務趨勢 健 保 收 支 1995年 時間 D day B day

健保財務收支 1995年 2001年 時間 (2001年後每隔2-3年一個Cycle)

健保財務失衡時之可能改革 一、調高保險費率 二、調高部分負擔或自負額 三、減少給付範圍 四、改革支付制度 五、調整經營體制

健保財務失衡之五大因應措施 因應策略 影響對象 一、提高健保費率 全體民眾 二、加重部分負擔 一般民眾 三、縮短給付範圍 特定病患 四、改革支付制度 醫療院所 五、變革健保體制 健保局

健保制度改革方向 多元化 多元 單一 民營化 民營 公民分營 公辦民營 公營 保醫分立 整合化 整合 保醫

Choices without Change Changes without Choice 健保的支付改革與體制轉型 一、健保體制轉型： Choices without Change 二、支付制度改革： Changes without Choice

公營企業發展方向 公營 取消獨佔 開放競爭 公股釋出 轉為民營 本業萎縮 功成身退 多角經營 走入歷史 台泥 台鳳 中工 中鋼 中石化 台泥 台鳳 中工 中鋼 中石化 台汽 台電 中油 電信 郵局 公賣局 台金 台鋁 台船 台糖 台肥 台鐵 台鹽 台機 唐榮 榮工 中船 本業萎縮 多角經營 功成身退 走入歷史

全民健保支付制度 一、法定健保局與醫療院所協商訂定 二、健保局須訂定下列項目價格 1.醫療費用支付標準 Fee Schedule 2.藥價基準 Reference Pricing for Drugs 二、健保局須訂定下列項目價格 1.3300項服務 2.4000多項特殊材料 3.1萬多項藥品 4.50項論病例計酬

全民健保支付制度的問題 一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。 二、分級給付：看廟不看和尚。 三、歷史訂價：勞心勞力歹賺， 動刀動槍好卯。 四、節制無力：一眠大一吋， 一年長一成。

FFS病歷表 病患：論量計酬制 基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號 主訴：1.申報瑣碎審查不易 2.健保財務日漸虛弱 LAB :1.AGR(Ambulatory Volume) : 7-12 % 2.AGR(Per-admission Price) : 4-8% 診斷：R/O FOU(Failure of Unknown Origin) 治療：1.D.R.G. 30＃q.a. (每年推出30項D.R.G.) 2.G.B. p.r.n. (必要時吞服G.B.) 3.H.M.O. a.s.a.p. (盡快服用H.M.O.) 預後：一年存活率100％，五年存活率unknown

健保支付改革 總額預算 論量計酬 論病計酬 論人計酬

壹、醫療環境之歷史變革 貳、醫療環境之未來發展 參、醫療院所之因應策略 肆、全民健保之制度發展 伍、健保支付之因應策略 陸、結語

論量計酬之醫院因應 完全申報手冊 零減核技巧

費用申報三大策略 1.拆項申報 Debundling 2.昇級申報 Creep 3.設定申報 Systematic Manipulation

健保申報之特定項目 一、藥品申報 二、特材申報 三、論病例計酬申報

支付制度 醫院診所之經濟誘因 論量計酬 做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，賺得愈多 論病例計酬 做的愈少，賺得愈多 論人口計酬 做的愈好，賺得愈多

因應論病例計酬制度 一、檢討病患標準作業流程 二、改革論量提成之醫師費或獎勵金制度 三、建立DRG生產線、成本中心及管理制度 四、謹慎評估投資計畫種類及回收期

論量計酬制度之醫院因應行為 入院日 出院日 日期 每日費用 Pi Qi I Pi：價格 Qi：數量 I：強度

論病例計酬制度之 醫院因應行為 入院日 出院日 日期 每日費用 Pi：價格 Qi：數量 I：強度 Pi Qi I 門診 Pi Qi I

總額支付下的醫界行為 一、個別擴張期 (Individual Expansion Phase) 二、同儕制約期 (Peer Pressure Phase) 三、團體共謀期 (Group Collusion Phase)

個別擴張期的醫界行為 一、維持論量計酬的供給行為 a.以行銷及獎勵金擴充服務量 b.小病大看、長病短看、一病兩看 二、維持論量計酬的申報方式

個別擴張期的醫界行為 三、積極爭取總額協商的年成長率 四、適度介入公會審查委員會及審查制度 a.維持過去的成長趨勢 b.創造每點超過一元的榮景 四、適度介入公會審查委員會及審查制度 a.爭取加入審查申報委員以發展專業影響力 b.研擬行政審查及專業審查之規章

同儕制約期 醫療院所是否積極促銷、高度獎勵 涉及博奕理論的非零和遊戲 (Non-zero-sum Game)

同儕制約期的醫界因應 一、公會出面制定嚴格審查制度 二、公會出面制止惡性競爭行銷行為 1.抑制小病大看、長病短看、一病兩看 2.抑制完全申報技巧及零核減技巧 二、公會出面制止惡性競爭行銷行為 1.約束連鎖院所的擴張行銷 2.制止不當的促銷手法

團體共謀期之醫界因應 一、公會出面爭取預算總額的擴充 二、公會出面制止民間財團的投資 三、公會出面減緩醫師人力的擴張

後總額支付時期的可能變化 一、成長率下降： 二、論人制試辦： 三、附加保險分離： 中醫、牙醫、與西醫有可能切割為 支付總額成長率下降，與保費成長率連動。 二、論人制試辦： 整合各類醫療的論人計酬制試辦。 三、附加保險分離： 中醫、牙醫、與西醫有可能切割為 不同附加保險。

結 語 一、環境變遷帶給醫院危機，也創造轉機。 二、內部因應掌握醫院策略，也決定勝敗。