化脓性脑膜炎 中国医科大学第一医院 胡潇滨

一、概 述 化脓性脑膜炎（Purulent meningitis） 又称细菌性脑膜炎，简称化脑或菌脑。

由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 在抗生素应用之前，本病的死亡率很高，可达50%，甚至90%。自抗生素问世以来，病死率已下降至10%以下。

本病起病急，进展迅速，如不及时治疗，可导致死亡或留有后遗症，所以应引起临床医生高度重视。 临床特点是发热，伴有意识状态的改变，易激惹，外周循环不良等。对于有上述表现的婴幼儿，应注意除外本病。

二 、病 因 病原菌（外因） 机体的免疫与解剖缺陷（内因）

病 原 菌 多种化脓菌均可引起脑膜炎 常见致病菌： -脑膜炎双球菌 -流感嗜血杆菌 -肺炎链球菌 以上三种病原菌可占小儿化脑的2/3以上

细菌的种类与发病的年龄有关 G-杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌） 新生儿和2月婴儿 B组溶血链球菌、金黄色葡萄球菌为主。偶见b型流感嗜血杆菌 2月~12岁 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 12岁

机体的免疫与解剖缺陷 机体免疫状态： -年龄幼小 -先天性免疫球蛋白 -补体、备解素系统缺陷 -脾功能异常 -长期应用肾上腺皮质激素 解剖缺陷： -皮毛窦 -脑脊膜膨出 -外伤所致脑脊液鼻漏

三、流行病学 任何年龄均可发病。90%以上的病例在出生1个月~5岁发生，主要通过呼吸道分泌物和飞沫传播。 1.脑膜炎双球菌脑膜炎 多在冬春季节发病，与患儿密切接触者较一般人群发病率高1000倍。 2.流感嗜血杆菌脑膜炎 多见于冬季，多发生在2月~2岁小儿。 3.肺炎链球菌性脑膜炎 冬季发病，多发生在1岁以内的婴儿，中耳炎、鼻窦炎、肺炎及机体免疫解剖缺陷可诱发本病。

四、病 理 化脑病变的部位主要在中枢神经系统，受累部位有： 脑膜 脑室管膜 脑实质 脑室 颅神经 硬膜下积液的形成

血 脑 屏 障 是指脑毛细血管阻止某些物质（多半是有害的）进入脑组织的结构 。 这种结构可使脑组织少受甚至不受循环血液中有害物质的损害，从而保持脑组织内环境的基本稳定，对维持中枢神经系统正常生理状态具有重要的生物学意义。 血脑屏障结构功能的完善，是随动物个体发育的完善而形成的。 初生儿脑毛细血管的通透性远较成年人为高，得重症黄疸后，胆汁色素很快透入中枢神经系统，并破坏基底神经节形成核黄疸。而在成人黄疸患者的中枢神经系统则不受胆汁色素的污染。

1.脑膜 全脑组织表面及脑底、脑沟、脑裂、基底池均有炎性渗出物覆盖。 软脑膜与蛛网膜普遍受累。 炎性渗出物主要覆盖在大脑顶部、小脑表面。 结脑炎性渗出物主要分布在脑底，颅神经受累常发生。 2.脑室管膜炎 脑室内膜也受炎症侵袭，形成脑室管膜炎。

3.脑实质 软脑膜及脑室周围的脑实质也有细胞浸润、出血、坏死和变性，即发生脑膜脑炎，临床出现神经系统定位体征。 4.脑室 由于脓栓堵塞，脑膜粘连以及蛛网膜颗粒萎缩，影响csf循环而致脑积水。 csf循环受阻为梗阻性脑积水 csf回吸收障碍为交通性脑积水

5.颅神经 由于感染波及周围神经或因颅内压力增高所致，可累及面神经、视神经、听神经，导致失明、面瘫及耳聋。 6.硬膜下积液 硬脑膜的毛细血管和静脉通透性增高，引起硬膜下积液。

脑脊液循环模式图 大脑冠状切面，脑膜和血管

五、发病机制 1.血行传播（主要途径） 2.直接蔓延（次要途径）

血 行 播 散 途 径 细菌 呼吸道 菌血症 抗吞噬 侧脑室脉络丛 脑膜 脑脊液并繁殖 蛛网膜下腔 血管内皮细胞 中性粒细胞 皮肤、粘膜、胃肠道、脐部 菌血症 抗吞噬 侧脑室脉络丛 脑膜 脑脊液并繁殖 蛛网膜下腔 内毒素、荚膜 血管内皮细胞 中性粒细胞 细胞因子（TNF，IL-1，PGE) 血管壁通透性 血脑屏障通透 血栓形成 中性粒细胞浸润 脑细胞缺血、缺氧、酸中毒 脓性分泌物 间质脑水肿 脑细胞水肿 脑脊液循环受阻 脑脊液回吸收障碍

颅内压 头痛 脑疝 颅神经受压 血管进一步受压 呕吐 中枢神经系 死亡 功能改变 脑细胞损伤，脑 统功能紊乱 实质细胞坏死 面瘫、耳聋、失明 神经系统定位体征 癫痫、智力低下

直接蔓延途径 由邻近组织感染扩散所致 -中耳炎 -副鼻窦炎 -乳突炎 -眼眶蜂窝组织炎 -颅骨和脊柱骨髓炎 -颅骨的外伤、骨折 -皮样囊肿 -脑脊膜膨出

六、临床表现 感染、颅压增高、脑膜刺激征 年长儿与成人表现相似 婴幼儿、新生儿表现较隐匿、不典型

儿童时期表现 婴幼儿期表现 新生儿期表现

1.儿童时期（典型表现） (1)起病急，有呼吸道、消化道症状（前驱症状） (2)症状： -高热 -头痛 -呕吐（喷射状） -食欲不振 精神萎靡 -神志（清醒、嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷）

(3)体征： 意识状态+高颅压表现+脑膜刺激征 ①可有意识障碍，部分患者有皮疹、出血点、皮肤脑性划痕试验(+)。 ②颅压增高表现 -血压增高 -脉搏相对减缓 -视乳头水肿 -脑疝(呼吸节律不整、瞳孔不等大或忽大忽小) ③脑膜刺激征 颈强 / 布氏征(+) / 克氏征(+)

2.婴幼儿期 (1)起病急缓不一 前囟未闭 骨缝裂开 部分患儿可有外伤史 缓冲颅内压增高

(2) 症状： ①非特异性表现 -易激惹 -烦躁不安 -面色苍白 -食欲减低 ③神经系统表现 -嗜睡 -头向后仰 -哭声尖锐 -眼神发呆 ②感染征象 -发热 -呼吸系统（流涕、咳嗽） -消化系统（呕吐、腹泻） -双目凝视 -用手打头、摇头 -惊厥

(3)体征： -前囟饱满 -布氏征（+） -克氏征不宜引出 -可出现皮肤划痕试验（+） 注：脑膜刺激征可能不明显或出现较晚

3.新生儿期与败血症表现相似 (1)症状： -少吃、少哭、少动 -青紫 -呼吸不规则或呼吸暂停 -嗜睡 -隐匿性惊厥 (2)体征： -体温变化 -前囟张力增高 -脑膜刺激征常为阴性 足月儿体温可升高 早产儿体温可不升

脑膜刺激征： 见于脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、各 种原因引起的颅内压增高、脑疝等。 机理：神经根受刺激而引起反射性颈背肌 张力增强同时伴有全身感觉过敏。

七、并发症 1.硬膜下积液 -30%化脑患儿可发生硬膜下积液，但85~90%无症状硬膜下积液是化脑最常见的并发症。 -主要见于1岁以下前囟未闭的婴儿和流杆菌脑膜炎患儿。

(1)发病机理 ①脑膜血管通透性增加，白蛋白易于漏到硬膜下形成积液。 ②桥静脉（由软脑膜穿过硬膜下腔进入静脉窦的血管）发生栓塞性静脉炎，使静脉壁通透性增加，液体由此渗入硬膜下腔。

(2)诊断依据： ①前囟未闭的婴幼儿。 ②治疗7~10天，发热持续不退或体温下降后再升高，此时脑脊液检查已好转或正常，不能用原发病解释者。 ③病程中进行出现前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍。

④颅脑透照、头CT检查：颅脑透照试验(+)，光晕>2cm、CT可见在脑顶部呈新月形阴影。 ⑤硬膜下穿刺放液：液体为黄色2ml，pro 0.4g/L即可诊断。穿刺液涂片、培养对明确病原菌有帮助。

颅脑透照试验

2.脑性低钠 由于炎症累及下丘脑和垂体后叶，30~50% 发生SIADH（抗利尿激素异常分泌综合征） 临床表现： 低钠血症 血浆渗透压降低 脑水肿加重（低钠性惊厥、昏迷）

3. 脑室管膜炎 多见于婴儿、诊治不及时和革兰氏阴性杆菌所 致者表现： 病情危重 发热不退 惊厥频繁 前囟饱满 脑室扩大 脑室穿刺液检查： WBC50×10 6/L 糖<1.6mmol/L Pro0.4g/L

4.脑积水 见于诊治延误、治疗不恰当的小婴儿 发生机理： -csf循环通路受阻（脓性渗出物阻塞/脑膜粘连） -csf回吸收障碍（蛛网膜颗粒萎缩）最终使脑室扩大，发生脑积水。

表 现： -头围增大 -颅缝裂开 -前囟膨隆 -眼向下凝视，呈落日眼 -颅高压征 确 诊：脑CT扫描见脑室扩张

5.其 他 颅神经受累可产生耳聋、失明、脑实质病变，可产生继发癫痫及智力障碍。

八、辅助检查 1.外周血象 白细胞总数升高，可达20~40×109/L，分类 以中性粒细胞为主严重感染时，白细胞总数反而减少。

2.脑脊液检查 (1)常规及生化 ①正常脑脊液 ②典型脑脊液改变 -外 观：浑浊、脓样 -压 力：增高>180mmH2O -细胞数：>1000×106/L，以中性粒细胞为主 -葡萄糖：减低，常<1.1mmol/L，甚至测不出 -蛋 白：增多，多在1g/L以上 -氯化物：减低可以记做“三高二低”

(2)细菌学检查 ①涂片：是明确病原菌的方法 能否找到取决于细菌量 >103CFU，阳性率25% >105CFU，阳性率95%。 ②培养：最终确定病原菌需依靠脑脊液培养 ③两者优缺点： 涂片检查能较快获得结果，找到菌的阳性率高于细菌培养。 细菌培养可避免染色误差，且能做药敏试验。

(3)脑脊液的特殊检查 运用免疫学方法查特异抗原、抗体 常用的方法有： -对流免疫电泳 -乳胶颗粒凝集法 -间接酶联免疫吸附法 另外还可检测脑脊液中的CRP和TNF

3.皮肤瘀斑、瘀点涂片找菌 是脑膜炎双球菌性脑膜炎（流脑）病因诊断方法 之一，检出率50%。 4.血培养 每一例脑膜炎患儿均应做，是明确病原菌的一种 途径，新生儿化脓性脑膜炎血培养阳性率高。 5.头CT 借助CT可以早期发现脑实质病灶、硬膜下积液脑 积水，但在化脑急性期不能代替脑脊液检查。

九、诊 断 早期诊断是关键 1.明确是否为脑膜炎 (1)典型病例 年长儿+发热|头痛|呕吐+脑膜刺激征=脑膜炎 (2)非典型病例 小婴儿|新生儿+发热|神经系统症状|体征=可疑脑膜炎 + 脑脊液检查 脑膜炎 2.明确病原菌 -及早进行病原学诊断、进行针对性治疗 -脑脊液涂片检菌/细菌培养

不典型脑脊液改变见于： 1.在疾病早期，脑脊液细胞学和生化检查结果可能完全正常，但此时细菌培养可以阳性，因此对可疑病例应过12~24小时再复查。尤其是新生儿脑膜炎。 2.抗生素治疗后脑膜炎，脑脊液检查不太典型： 细胞数不高，以淋巴细胞为主，糖含量正常，涂片检菌和细菌培养均阴性，应结合病史，临床表现等综合分析，作出诊断。

3. 腰穿禁忌症： ①严重的颅高压 ②呼吸、循环系统受累及休克 ③穿刺部位皮肤感染

十、鉴别诊断 应与以下疾病相鉴别： 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.脑膜炎双球菌性脑膜炎 4.Mollaret脑膜炎

几种情况的脑脊液改变 病名 压力 (kpa) 外观 细胞数(106/L) 蛋白 (G/L) 糖(mmol/L) 氯化物(mmol/L) 其他 正常 0.69~1.96 (新生儿0.29~0.78) 清 0~ 5 (小婴儿0~20) 0.2~ 0.4 (新生儿0.2~1.2) 2.2~ 4.4 (新生儿1.1~1.2) 117~127 婴儿 110~122 化脓性脑膜炎 混浊 数百~ 数万常数千，偶尔<100多核为主 1~ 5 偶尔>10 or (<2.2) N or 涂片，培养可发现细菌 病毒性脑膜炎 清或 不太清 0~ 数百 淋巴为主 (<1.0) N 病毒抗体(+)，培养可阳性 结核性脑膜炎 阻塞时 不太清(毛玻璃状) 数十~ 数百淋巴为主 涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌可阳性

几种情况的脑脊液改变 病名 压力 (kpa) 外观 细胞数(106/L) 蛋白 (G/L) 糖(mmol/L) 氯化物(mmol/L) 其他 真菌性 脑膜炎 不太清 数十~ 数百单核为主 （>2.0) 墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌，真菌培养阳性 脑脓肿脑肿瘤 常 清或不太清 正常~ 数百 N or N 中毒性脑病 N or 清 高热 惊厥 (<1.0)

十一、治 疗 1.抗生素治疗 （1）原则：早期、足量、足疗程、静脉用药，选 择透过血脑屏障的杀菌药物。 （2）病原菌未明：应选择针对三种病原菌均有效 的抗生素。 （3）病原菌明确的：选择针对该菌有效的抗生素。

化脑治疗方案 细菌 药物 剂量（kg.d) 给药方法 备注 肺炎 链球菌 青霉素 氯霉素 头孢呋肟 头孢三嗪 头孢噻肟 80万U 100mg 同前 分4~6次 分4次 分1~2次 耐药菌 流感杆菌 氨卞青霉素 300mg 分6次 脑膜炎 双球菌

化脑治疗方案 细菌 药物 剂量（kg.d) 给药方法 备注 G-杆菌 头孢噻肟 氨基糖甙 同前 分6次 金黄色 葡萄球菌 乙氧萘青霉素 头孢呋肟 万古霉素 300mg 细 菌 不 明 氨苄+氯霉素 氨苄+大剂量 青霉素 头孢三嗪

疗效评价：当疗效满意时，体温多在三天左右开始下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其他生化指标也相应好转，此时应继续用药。 停药指征：待临床症状消失，体温正常，脑脊液正常后再用药3~5天，通常的疗程是2~3周。

2.其他对症治疗及支持治疗 -监测生命体征（T/P/R/BP）、意识、瞳孔大小和保持水、电解质平衡。 -退热、止痉、抗休克。 -降颅压 地、甘、速疗法（地塞米松、甘露醇、速尿）

3.并发症的治疗 -硬膜下积液 穿刺放液/注入抗生素/外科处理 -脑室管膜炎 侧脑室引流/注入抗生素 -脑性低钠血症 输注3%Nacl 6ml/kg提高5mmol/L

十二、预 防 1.增强体质，预防呼吸道感染，避免接触传染原。 2.药物预防 利福平 磺胺 3.预防注射

重点内容 化脓性脑膜炎的临床表现（典型及不典型表现） 化脓性脑膜炎最常见的并发症及诊断依据 腰椎穿刺在化脑诊断中的地位和作用以及典型化脑的脑脊液特点 化脑治疗中抗生素的使用原则

谢 谢