抵御多药耐药细菌 感染与传播的战略战术 吴安华 医学博士，教授 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 吴安华 医学博士，教授 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地

一、我们在哪里？ 1942年，一位33岁少妇感染链球菌菌血症，住在New Haven, Connecticut hospital, 虽然采取了当时最先进的治疗方法，仍无法清除其血中的链球菌，后来想方设法得到少量的新发明的物质（被称为青霉素），在给她使用后，其血液中的链球菌被清除了，她也完全康复了，活到90岁。 她恢复后的66年后，一个70岁的老人在旧金山感染VRE心内膜炎。入院后长时间应用很好的针对VRE的抗生素，但无法清除其血中的VRE, 老人家最后死于VRE心内膜炎和菌血症。 前抗生素时代？后抗生素时代?

湖南省2011年细菌耐药基线调查

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湖南省2011年细菌耐药基线调查

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下列哪些不是超级耐药菌? A、MRS和 VRE B、泛耐药革兰阴性杆菌 C、产NDM-1 细菌 D、仅产青霉素酶金黄色葡萄球菌

有哪些常见的耐药菌? 哪些是超级细菌？ 艰难梭菌也是超级细菌？ MRS MRSA MRSE MRCoNS VRS VRSA VRSE VRE PNSP PRSP PISP MDR-TB，MDR-GNB，PDR, XDR ESBLS阳性菌，AmpC 阳性菌 金属酶阳性菌 耐氨苄西林流感嗜血杆菌 NDM-1 。。。。。。 哪些是超级细菌？ 艰难梭菌也是超级细菌？

产NDM-1细菌 致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； 产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（New Delhi Metallo-β-lactamase 1, NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，对多种抗菌药物耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。 特点： 致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； 广泛耐药，为“泛耐药菌”； 主要导致医院感染； 源于南亚地区，已在多个国家和地区分离。

二、耐药菌来源? 1、内源性（自身）细菌耐药 2、外源性耐药细菌 从哪里来？如何来？ 3、耐药基因在细菌之间传播？

细菌耐药性的产生 敏感菌 突变（抗菌药物诱导， 自然因素诱导） 新耐药菌 耐药菌 耐药基因转移 预防医疗机构抗菌药物耐药性 XX Bacteria have evolved numerous mechanisms to evade antimicrobial drugs. Chromosomal mutations are an important mechanism of resistance for some antimicrobial agents. Acquisition of resistance genes or gene clusters, via conjugation, transposition, or transformation, accounts for a significant portion of antimicrobial resistance among bacterial pathogens. Resistance gene transfer also enhances the likelihood of multi-drug resistance.

抗菌药物选择耐药株 耐药株罕见 耐药株为主 接触抗菌药物 x x x x x x Once resistant strains of bacteria are present in a population, exposure to antimicrobial drugs favors their survival. Reducing antimicrobial selection pressure is one key to preventing antimicrobial resistance and preserving the utility of available drugs for as long as possible. 耐药株为主

细菌耐药性是21世纪临床面临的一个超级挑战 21世纪细菌耐药性是一个临床超级挑战

革兰阴性细菌 所致医院感染

耐药细菌传播的最重要途径是 A、空气传播 B、飞沫传播 C、接触传播 D、经手传播 E、经物体表面传播

三、耐药菌传播途径 接触传播：是最主要最重要的传播途径 直接，间接；物体表面，手 飞沫传播 空气传播？ 虫媒传播？ 粪口（消化道）途径？ 接触传播：是最主要最重要的传播途径 直接，间接；物体表面，手 飞沫传播 空气传播？ 虫媒传播？ 粪口（消化道）途径？ 通过交通工具包括旅游远距离传播

医院内外的耐药细菌 1、细菌耐药性从医院内向医院外扩散 2、细菌耐药性从医院外向医院内扩散 3、不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，MRSA等 4、原因？？？

来自耐药细菌的危害 1、对患者的影响？ 2、对医院的影响？ 3、对社会的影响？ 4、对医务人员的影响？ 5、对抗菌药物研发的影响？ 6、。。。。。。

四、临床抵御耐药细菌战略 1、针对耐药原因---抗菌药物管理---延缓与减少细菌耐药---抗菌药物临床应用管理办法 2、针对耐药菌传播---医院感染管理---阻止传播，预防感染---医院感染管理办法 3、开发新药科学研究---预防措施与治疗药物新策略

2011年世界卫生日 主题：抵御耐药性，今天不采取行动，每天就无药可用！

五、抵御多药耐药细菌感染与传播的战术 十项举措，重在执行

1、遵守原则，贯彻办法，谨慎用药，减轻压力 1、尽量及时明确诊断明确病原 2、该出手时才出手 3、不治疗污染和定植 4、优化用药提高疗效 5、综合治疗，外科引流和病灶清除 6、预防用药有指征 7、积极进行抗菌药物临床应用管理

Antimicrobial-Resistant Pathogen 预防抗菌药物耐药性关键策略 敏感菌 Antimicrobial-Resistant Pathogen Pathogen 感染 预防 感染 预防 传播 耐药性 细菌 应用抗菌药物 Once a pathogen produces infection, antimicrobial treatment may be essential. However, inappropriate antimicrobial use (wrong drug, inadequate dose, inappropriate duration of therapy) promotes selection of antimicrobial-resistant strains of pathogens. As the prevalence of resistant strains increases in a population, subsequent infections are increasingly likely to be caused by these resistant strains. Fortunately, this cycle of emerging antimicrobial resistance / multi-drug resistance can be interrupted. Preventing infections in the first place will reduce the need for antimicrobial exposure and the emergence and selection of resistant strains. Effective diagnosis and treatment will benefit the patient and decrease the opportunity for development and selection of resistant microbes; this requires rapid accurate diagnosis, identification of the causative pathogen, and determination of its antimicrobial susceptibility. Optimizing antimicrobial use is another key strategy; optimal use will ensure proper patient care and at the same time avoid overuse of broad-spectrum antimicrobials and unnecessary treatment. Preventing transmission of resistant organisms from one person to another is the final step in successful prevention efforts. 有效诊断 与治疗 优化 用药

充分发挥感染病专家资源的作用 Optimal 临床药师 Patient Care 医院流行病学家 感控专家ICP 临床微生物学家 感染病专家IDS 医院流行病学家 感控专家ICP Optimal Patient Care 临床药师 Infectious diseases professionals help optimize care of patients with infections. Like all patient safety endeavors, multidisciplinary collaboration is key! 临床药学专家 临床微生物学家 外科感染专家

医院感染监测规范附录H（规范性附录） 临床抗菌药物使用调查 抗菌药物临床应用指导原则 监控医院内抗菌药物使用情况 医院感染监测规范附录H（规范性附录） 临床抗菌药物使用调查

2、落实医院感染监测规范，监测医院内细菌耐药性 标本送检资料（数量，分布，质量） 分离细菌资料（数量、分布、构成比） 细菌耐药性(或药物对细菌的敏感性) 环境菌与临床分离菌 耐药性与抗菌药物消耗量 特殊耐药菌的检测与目标监测 。。。。。。

医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测 F.1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。现在还要增加CR-EC和CR-KP F.2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。 F.3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。 F.4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。

医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测 F.5.4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测 F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。 F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 F.5.7 革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。CR-EC和CR-KP F.6 总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。

各医院泛耐药株数（来自CHINANET数据） 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 PDR株数／总株数 PDR （％） A医院 64/716 8.9 7/449 1.6 B医院 6/329 1.8 16/324 4.9 C医院 14/473 3.0 5/417 1.2 D医院 4/530 0.7 8/257 3.1 E医院 18/443 4.1 29/550 5.3 F医院 5/329 1.5 0/115 0.0 G医院 1/146 3/132 2.3 H医院 16/616 2.6 3/148 2.0 I医院 0/170 3/135 2.2 J医院 1/137 0/106 K地 0/68 2/69 2.9 L地 0/31 0/16 平均 129/3988 3.2 76/2718 2.8 地区资料作参考 本院资料最重要

3、落实医院感染暴发报告管理规范，预防和控制耐药菌感染暴发

如何监测耐药菌感染暴发? 提高病原检查标本质、量，加强病原诊断，患者、环境、医务人员（手） 感染控制与临床微生物紧密结合 不要脱离临床 不要远离药事管理 及时反馈和利用资料

如何监测耐药菌感染暴发? 时间 地点 影响人群 细菌 耐药性 同源性 来源 途径 危险因素 控制措施 效果

医院感染暴发的实验室检查 容易采样 分型对于调查很重要 环境采样培养 如果流行病学有联系则有帮助 环境中存在不一定与传播有关 有流行病学资料支持时才做培养 工作人员采样 定植者不一定就是传播者

如何确定耐药菌的同源性？ 表型（药敏实验） 质粒指纹图谱 基因型 。。。。。。

六）细菌质粒图谱及限制性内切酶图谱分析: 在本次收集的7种168株细菌中，主要对从环境中分离出同类型的细菌：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌进行质粒图谱分析，其中经质粒分析有流行病学相关性的菌株再做限制性酶切分析（见图i,j,k,l）。肺炎克雷伯菌40株中28株携带质粒,占70％ ;阴沟肠杆菌26株中20株菌携带质粒,占76.9％ 。 M a b c d e f g h i j k l m n o M a b c d e f g h i j k l 23.1kb 9.4kb 23.1kb 6.6kb 9.4kb 4.4kb 6.6kb 23.kb 4.4kb 2.0kb 2.3kb 2.0kb 图 i 图 j B型 A型 A型 B型 A型 A型 C型 C型 B型 B型 M:λDNA/HindⅢ Mark；图i为肺炎克雷伯菌质粒谱;图j为阴沟肠杆菌质粒谱 李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志

鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌48株中有20株携带质粒,占41.7％。 M a b c d e f g h i j k l m n o 23.1kb9.4kb 6.6kb 图k:鲍曼不动杆菌质粒谱 4.4kb 2.3kb 2.0kb A型 M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15 B型 C型 D型 23.1kb 9. 4kb 图l: 1-4: 肺炎克雷伯杆菌质粒限制性内切酶谱；5-10: 阴沟肠杆菌质粒限制性内切酶谱；11-15:鲍曼不动杆菌质粒限制性内切酶谱 6 .6kb 4.4k b 2.3kb 2.0kb 0.6kb 李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志

如何控制耐药菌感染暴发? 减少耐药菌产生（压力）。 控制耐药菌传播,最重要的是切断传播途径。

下列阻止耐药菌传播措施中正确的是 A、接触隔离和手卫生 B、环境清洁与消毒 C、增强预防耐药菌传播意识 D、以上都是

4、落实隔离技术规范，防止传播 病人安置：单间隔离或相同病原体感染安置 限制患者活动区域，减少移动患者 手卫生：洗手、擦手 手套 隔离衣

接触隔离 减少直接和间接接触发生传播 1、直接接触包括皮肤-皮肤接触和身体传播 2、间接接触为易感者与附近的污染物品的接触 主要用于预防多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播。 Direct contact transmission involves skin-skin contact and physical transfer of microorganisms to a susceptible host from an infected/colonized person, such as occurs when personnel turn a pt, give a bath, etc. 19 26

接触隔离措施 “接触隔离”标志； 尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；疑似感染者应分开； 进入隔离房间或接触该患者时须戴手套； 预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙； 离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下； 脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；

隔离衣和手套 Lai et al. ICHE 1998;19:647-652. New cases of VRE reduced with gowning and gloving. Significant improvement in handwashing compliance (p<0.0001). Contact precautions 100% compliance No precautions 51% compliance Boyce et al. ICHE 1996;16:634-637. Earlier VRE outbreak not controlled until gowns added to gloves. New outbreak halted with use of gowns and gloves. Lai et al: (ICU study) Decreased rate of new VRE but did not eradicate. Poor handwashing practices, environmental contamination, sharing of equipment all played a role. Handwashing compliance after contact with patient not on precautions was poor. Approximately 40% of their VRE colonized patients were discovered by RS surveillance, these patients could have acted as a reservoir for transmission of VRE before their cultures were known to be positive. Others have shown that the mean time for acquisition of VRE rectal colonization was 4.8 days in an MICU and 4.1 days in an SICU for patients admitted to the ICUs with VRE patients. Additional cost for gowns/gloves for one year was $11,000 (most of that for gowns) for the ICUs. Boyce et al: Previous vanB outbreak controlled successfully with prospective lab based surveillance, both gowns and gloves by all personnel entering room of VRE+ patient, point-prevalence surveys of patients on high risk wards. Shortly after a second outbreak of VRE occurred (vanA). Continued prospective lab based surveillance, private rooms, all personnel required to wear both gowns and gloves whenever entering rooms, point prevalence culture surveys on affected wards. Admissions marked, isolated promptly. Environmental cultures and gowns/gloves (VRE+). Transmission was limited to a 6 week period. 23 16

一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒； 如该患者去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明使用后的器械设备需清洁消毒； 尽量限制探视，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度； 患者出院后，应对隔离房间里所有物体表面进行终末消毒。

接触隔离 Common conditions that use Contact Precautions: Multidrug resistant organisms Carbapenem resistant Gram-negative rods/ESBL Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) Scabies Wounds/abscesses with uncontained drainage Why is orange for contact precautions? Orange was selected based on a statewide poll. This color is what was used in the standardization work of North Carolina, the only state that has standardized isolation precaution signage. Washington survey results did not show any consistent color in use. When are contact precautions used? Contact precautions are used for patients known or suspected to be infected or colonized with organisms that are transmitted by contact with the patient or contaminated surfaces with organisms like MRSA. How does contact transmission occur? Transmission can occur directly from the patient or from a surface the have touched. Contact precautions and good hand hygiene can keep you and your patients safe. What do contact precautions involve? Contact precautions consists of practicing good hand hygiene at all times, placing patient in a private room when possible, using gown and gloves, and use of disposable or dedicated equipment in addition to standard precautions. Who decides when a patient has to be placed in contact precautions? The nurse or physician will decide if a patient should be placed in contact precautions. Patients are placed in contact precautions if they are infected or colonized with one of the conditions listed in the table found at http://www.wsha.org/page.cfm?ID=0208 Who decides when a patient can be taken out of contact precautions? Follow facility policy or contact your hospital’s Infection Preventionist if you have questions.

接触隔离的主要措施是 A、单间隔离或相同病原体感染可安置在同一隔离间 B、限制患者活动区域，减少移动患者 C、手卫生、手套、隔离衣 D、以上都包括

5、落实医院消毒技术规范，清洁环境，适当消毒 最简单 最基本 最难做 最需要 如何做 环境清洁消毒 注意环境的多样性 平面与立体相结合 正确选择消毒剂 注意清洁消毒方法 监测清洁消毒效果

Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006 1、低度危险器材专用或一次性使用 (e.g., blood pressure cuff, stethoscope) 。Category IB 2、加强MDRO区域环境清洁人员培训及依从性管理 ，确保清洁和消毒措施的落实。Category IB 3、监督和检查患者和医务人员使用或接触的设施的清洁和消毒 (e.g., bedrails, carts, bedside commodes, doorknobs, faucet handles）Category IB 4、怀疑环境与正发生的MDRO流行有关时采样检验 (e.g., surfaces, shared medical）Category IB 5、当已经采取的措施不能清除环境来源时，腾空环境进行彻底清洁与消毒。 II

7株环境MRSA，两位患者创面分泌物分离出的2株MRSA，A型基因图谱 病历夹 护士手 床头柜 烧伤科同期两位患者 陪护手 床架 监护仪 7株环境MRSA，两位患者创面分泌物分离出的2株MRSA，A型基因图谱 呼吸科同期一位患者 陪护手 监护仪面板 床头柜 3株环境MRSA，患者痰标本分离出的1株MRSA，A型基因图谱 李春辉,吴安华.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性及分子流行病学研究.中国医学科学院学报

6、依从手卫生规范，不做“二传手” 明确手是主要传播媒介之一 明确手卫生在阻止传播中的作用 提供良好手卫生设施 洗手池 流动水 洗手池 流动水 洗手液 干手设施 速干手消毒剂 监测手卫生效果和依从性，反馈监测结果

VRE 在环境表面 手套手和裸手存活时间 Surface 戴手套Gloved hands 不戴手套Ungloved hands 台面Countertops 床垫Bedrails 电话Telephones 听诊器Stethoscopes Survival Time > 60 minutes 7 days 24 hours 60 minutes 30 minutes Noskin, et al. ICHE 1995;16:577-581. 8 114 22

我的时刻：手卫生

手消毒剂擦手 肥皂和水洗手

7、教育培训，提高认识 多种形式培训 分层次培训 多种形式宣传 形象大使 宣传周 现场督导 执行力是关键

8、发现问题，持续改进 抗菌药物应用 隔离问题 手卫生问题 细菌耐药与抗菌药物应用监测问题 隔离与安置问题 耐药菌治疗问题 耐药菌传播的途径与危险性

9、政府行动,多方合作 坚持医改，彻底改变以药养医的局面 对非临床使用抗菌药物，如动物水产养殖业使用抗菌药物进行严格管理，该禁则禁 建立地区和国家级抗菌药物临床应用与细菌耐药监测网 制定国家处方集 支持预防与控制细菌耐药、谨慎使用抗菌药物、新药开发的科学研究 加强医院感染管理科学科建设 加强宣传与科普教育

10、百姓参与，共同应对 对百姓进行感染预防与控制教育，普及科学用药 养成良好的个人卫生习惯 不吃“点药”，只用对的，不用贵的 积极参与促进谨慎使用抗菌药物 克服抗菌药物是消炎药、退热药的错误观点。

不能在战略上“藐视”它 更要在战术上要重视它 我们才能战胜它

医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌 医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 卫办医政发〔2011〕5号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。                               二Ｏ一一年一月十七日

A、加强多重耐药菌医院感染管理。建立和完善对多重耐药菌的监测 B、强化预防与控制措施 C、合理使用抗菌药物 D、以上措施的执行力 目前下列预防和控制多药耐药细菌感染的措施中最重要的是 A、加强多重耐药菌医院感染管理。建立和完善对多重耐药菌的监测 B、强化预防与控制措施 C、合理使用抗菌药物 D、以上措施的执行力

欢迎投稿荐稿，欢迎订阅传阅 中国感染控制杂志，国家级刊物 中国科技论文统计源（核心）期刊 中南大学主办，中南大学湘雅医院承办 刊号：ISSN 1671-9638 CN43-1390/R 网址：www.zggrkz.com 卫生部医院感染监控管理培训基地 邮政编码 410008 湖南省长沙市湘雅路87号 网 址:www.yygr.com Email: dr_wuanhua@sina.com 电话 0731-84327429，传真 84327237

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