中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰 子宫肌瘤 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰

子宫肌瘤 女性最常见的肿瘤，育龄妇女发生率高达25% 妇科手术中最常见疾病

20年妇科手术疾病构成比(PUMCH) 疾病 年份 子宫平滑肌瘤 卵巢良性肿瘤 子宫内膜异位 输卵管妊娠 卵巢恶性肿瘤 不育 卵巢囊肿 1986-1990年 1991-1995年 1996-2000年 2001-2005年 例数 构成比% 顺位 子宫平滑肌瘤 580 22.01 1 809 21.67 2299 23.59 4842 23.66 卵巢良性肿瘤 293 11.12 2 356 9.53 3 799 8.20 1642 8.02 子宫内膜异位 260 9.87 587 15.72 1260 12.93 2323 11.35 输卵管妊娠 186 7.06 4 232 6.21 474 4.86 840 4.10 卵巢恶性肿瘤 176 6.68 5 217 5.81 424 4.35 6 719 3.51 8 不育 141 5.35 128 3.43 7 428 4.39 1373 6.71 卵巢囊肿 101 3.83 177 4.74 327 3.36 生殖道脱垂 61 2.31 108 2.89 320 3.28 9 528 2.58 输卵管绝育术后成形术 59 2.24 子宫肌腺病 10 97 2.60 396 4.06 930 4.54 子宫内膜恶性肿瘤 89 2.38 216 2.22 464 2.27 宫颈原位癌 865 4.23

子宫肌瘤 发生原因和组织来源 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 处理

发生原因和组织来源 原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。  绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤；  多发生在性成熟期；  绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤；  动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤；  肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。

病理表现 大体观： 镜下所见： 实性肿瘤 由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。 可生长于子宫任何部位 补粘膜下，肌壁间和浆膜下图 补典型病理切片图

子宫肌瘤生长方式 可生长于子宫的任何部位 子宫体 96% 子宫颈 4% 肌层内肌瘤 60%  70% 浆膜下肌瘤 20%  30% 子宫体 96% 子宫颈 4% 肌层内肌瘤 60%  70% 浆膜下肌瘤 20%  30% 粘膜下肌瘤 10%

肌瘤继发变性 玻璃样变 囊性变 脂肪性变和钙化 红色性变 恶性变 肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。 玻璃样变 最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物； 囊性变 玻璃样病变继续发展，肌细胞液化 脂肪性变和钙化 肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。 红色性变 常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。 恶性变

子宫肌瘤恶性变 RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 子宫平滑肌肉瘤 多见于较大年龄患者,发生率为5‰-1% 警惕 绝经后又长大者 生长过快者(常超声提示血流丰富) RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 灵敏度为90.91%，特异度为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96% 警惕

常见的合并疾病 子宫内膜增生及息肉 症状为月经过多或不规则出血 子宫内膜异位症 肌瘤内时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤” 子宫体腺癌和子宫颈癌 肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。

子宫肌瘤临床表现 月经过多 白带增多 压迫症状 下腹包块 下腹疼痛 不育 ( 20%-30%) 主要和肌瘤的生长部位有关; 与肌瘤大小和个数关系较少 。

临床表现—月经过多 原因： 宫腔变形增大，内膜面积增加； 肌瘤妨碍子宫收缩； 合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉； 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。

临床表现—压迫症状 压迫膀胱 挤压直肠 阔韧带内子宫肿瘤 表现尿频、排尿困难或尿潴留 引起大便困难； 可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。

临床表现—白带增多 盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多； 粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。

鉴别诊断 妊娠子宫 卵巢肿瘤 炎性肿物 子宫肌腺病 子宫体癌和子宫颈癌 妊娠试验阳性，超声波有助诊断。 多为囊性，位于子宫一侧。 有无感染史。可行后穹窿穿剌。 子宫肌腺病 常伴痛经，子宫少超过孕2月。 子宫体癌和子宫颈癌

子宫肌瘤处理依据 2 . 有无症状 3 . 患者的年龄及对生育的要求 4 . 肌瘤发展速度及有无并发症 5 . 诊断是否明确 1 . 肌瘤的大小及部位 2 . 有无症状 3 . 患者的年龄及对生育的要求 4 . 肌瘤发展速度及有无并发症 5 . 诊断是否明确

子宫肌瘤治疗适应证 2 肌瘤子宫超过妊娠3个月大小; 3 肌瘤生长迅速，有恶性变可能; 4 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染; 1 明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等; 2 肌瘤子宫超过妊娠3个月大小; 3 肌瘤生长迅速，有恶性变可能; 4 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染; 5 粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者; 6 年轻不孕的肌瘤患者; 7 诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。

子宫肌瘤治疗 手术治疗: 子宫切除术 肌瘤剔除术 非手术治疗： 药物治疗 高能超声聚焦 子宫动脉栓塞术等

子宫肌瘤药物治疗 雄激素 米非司酮 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 达那唑 芳香化酶抑制剂 选择性雌激素受体修饰剂 孕激素受体修饰剂

子宫肌瘤药物治疗-雄激素 适应证： 围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。 用法： 甲基睾丸素5mg qd or Bid 少有文献相关治疗报道

子宫肌瘤药物治疗-GnRHa 用法： 副反应： GnRHa ：每月1次 可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%； 副反应： 更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜>3个月。

外科手术新概念：微创技术 通过微创方法替代部分开腹手术 内镜手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%）， 可采用非手术治疗方法 阴式手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%）， 可采用非手术治疗方法

子宫动脉栓塞术 （Uterine Artery Embolization, UAE） 治疗机理： 肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。

子宫动脉栓塞术（UAE) 适应证： 术前注意事项： 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。 除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能； 术前、后测定基础FSH及雌激素水平； 严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。

高能聚焦超声技术 （high-intensity focused ultrasound，HIFU) 由Lynn等在1942年首次报道 近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤

HIFU治疗子宫肌瘤优点 无创伤性： 只对靶区组织产生作用； 定位准确 可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后改变

完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫,且瘤体<10cm的肌壁间肌瘤的患者. HIFU治疗子宫肌瘤适应证 完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫,且瘤体<10cm的肌壁间肌瘤的患者.

子宫肌瘤手术治疗 子宫切除术 肌瘤剔除术

因子宫肌瘤的子宫切除术 全子宫切除术 筋膜内子宫切除术 部分子宫切除术

全子宫切除手术 优点 缺点 手术步骤复杂、技术要求高； 全部切除子宫 出血及术中并发症较多； 破坏了盆底的完整性； 阴道缩短，性生活受到影响。

部分子宫切除手术 优点 - 术中术后并发症少 - 性生活影响少 缺点 - 手术简单，出血少 - 残留宫颈有发生癌变几率 - 性生活影响少 缺点 - 残留宫颈有发生癌变几率 - 宫颈残端慢性炎症加重

筋膜内子宫切除手术 筋膜外子宫切除术 筋膜内子宫切除术

筋膜内子宫切除手术 优点 最大限度减少对性生活的影响 保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构 膀胱和直肠术中后并发症少 切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生 疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择

子宫切除术—开腹路径 应用最为广泛 优点： 视野暴露好、操作主动 缺点： 腹部创伤大、对腹腔干扰多、 术后病人恢复较慢

子宫切除术—开腹路径 适宜情况： 子宫体积大于孕14周； 盆腔粘连严重； 有恶性可能。

子宫切除术—阴道途径 优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低 缺点： 操作空间有限 优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低 缺点： 操作空间有限 术前评估（十分重要！） 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变

子宫切除术—阴道途径 适宜情况： 不适宜的情况： - 子宫体积在孕14周以下； - 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者； - 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史； - 附件病变者、子宫阔韧带肌瘤； - 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。

子宫切除术—腹腔镜途径 以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露 优点： 腹部小切口，具备术微创优点； 放大手术解剖视野； 更清楚地识别输尿管； 容易接近阴道和直肠； 可彻底止血和清除血块。

子宫切除术—腹腔镜途径 明确诊断，选择最佳手术方式及范围； 分离粘连； 可同时切除附件； 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。

— Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性 子宫切除术—腹腔镜途径 缺点： 手术费用高 对器械及手术技术要求高 老年患者，一般不主张行腹腔镜手术 — Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性

子宫肌瘤剔除术手术路径 开腹子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 阴式子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤剔除术 —开腹途径 优点 — 适应证广泛 所有希望生育、具有手术指征年轻患者 无肌瘤位置、大小和数目的限制

子宫肌瘤剔除术 －开腹途径 以下情况，建议首选开腹途径 特殊部位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤； 多发肌瘤（多于5个）； 子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤； 各种途径剔除术后复发的肌瘤。

子宫肌瘤剔除术 －腹腔镜途径 适应证与术者的技能经验关系密切 以下情况，建议腹腔镜途径 浆膜下或阔韧带子宫肌瘤； 子宫肌瘤剔除术 －腹腔镜途径 以下情况，建议腹腔镜途径 浆膜下或阔韧带子宫肌瘤； ≤3个中等大小（≤6cm）肌壁间子宫肌瘤； 直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。 适应证与术者的技能经验关系密切

子宫肌瘤剔除术 －腹腔镜途径 腹腔镜途径禁忌证 直径﹥10cm的肌壁间肌瘤； 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤； 宫颈肌瘤。

子宫肌瘤剔除术 －腹腔镜途径 缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparoscopic assisted myomectomy, LAM) 应用腹腔镜剔除肌瘤； 腹壁小切口进行子宫切口缝合。 适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤

子宫肌瘤剔除术 －宫腔镜途径 粘膜下肌瘤的最佳治疗方法 宫腔镜适应证尚无定论 决定因素 — 侵及肌层的深度 相对禁忌证：大于3ｃｍ 子宫肌瘤剔除术 －宫腔镜途径 粘膜下肌瘤的最佳治疗方法 宫腔镜适应证尚无定论 决定因素 — 侵及肌层的深度 相对禁忌证：大于3ｃｍ 肌瘤位于肌层部分>50%

子宫肌瘤剔除术 －宫腔镜途径 肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔镜手术方能完全切除 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测 超声监爱测可控制切割深度， 子宫肌瘤剔除术 －宫腔镜途径 肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔镜手术方能完全切除 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测 超声监爱测可控制切割深度， 避免子宫穿孔

子宫肌瘤剔除术 －阴道途径 阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于： 1 . 阴道较宽松 2 . 子宫活动度好、无盆腔粘连 子宫肌瘤剔除术 －阴道途径 阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于： 1 . 阴道较宽松 2 . 子宫活动度好、无盆腔粘连 3 . 不超过2个（最好单发） 4 . 直径<7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或 肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤

阴式肌瘤剔除术注意点 前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)； 术前要明确肌瘤部位，选择入路； 局部注射副肾盐水，减少出血。

子宫肌瘤术式变迁 (PUMCH) 子宫肌瘤 开腹手术 阴式手术 年份 术式 例数 构成比% 580 809 2299 4842 560 1986-1990年 1991-1995年 1996-2000年 2001-2005年 例数 构成比% 子宫肌瘤 580 809 2299 4842 开腹手术 560 96.55 766 94.68 1984 86.30 3105 64.13 内镜手术 17 2.93 33 4.31 267 13.46 1601 51.56 阴式手术 3 0.52 10 30.30 48 17.98 133 8.31

肌瘤剔除术后妊娠与分娩 术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定 未进入宫腔者术后避孕 3-6 个月 进入宫腔者术后避孕 6-12 个月

小结：子宫肌瘤处理 全面考虑患者情况、术者技能经验以及所在医疗单位的设备条件，选择最适合的手术方式，不可偏颇 Thanks