糖尿病肾病的防治 德州市中医院 刘政
正常肾脏功能 1. 排泄器官，生成尿液，排出代谢废物 2. 内分泌器官，分泌多种激素如肾素、 前列腺素调节血压、红细胞生成素促 进血红蛋白生成、1-羟化酶促使维生 素D从无活性转化为有活性，调节钙 磷代谢。
什么是糖尿病肾病? 糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症 1型糖尿病患者为30-40% 2型糖尿病患者为20-30% 1996年北京首钢966例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是21.5%
糖尿病肾病的危害 研究表明导致尿毒症最主要的原因： 不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。 如美国肾病数据库95年报告:205798例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占36.35%，巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负！
1988年-1997年终末期肾病的发生率 AJKD, Vol 34, 1999 发生率/百万人口/年 糖尿病 高血压 其他 肾小球肾炎 年
糖尿病肾病的病理过程和分期 1期：肾小球超滤期或功能亢进期 特点：*肾脏体积增大20%。 *肾小球滤过率增加40%。 *尿微量白蛋白阴性，血压正常， 肾功能正常。 本期常出现在糖尿病病程0-2年。
糖尿病肾病的病理过程和分期 2期：静息期 特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始增加。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。 本期常出现在糖尿病病程约5年左右。
糖尿病肾病的病理过程和分期 3期：早期肾病期 特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。 本期常出现在糖尿病病程5-15年以后。
糖尿病肾病的病理过程和分期 4期：临床肾病期 特点：尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。 本期常出现在糖尿病病程15-20年以后。
糖尿病肾病的病理过程和分期 5期：肾功能衰竭期 20-30年发展为肾功能衰竭。 特点：30-40%的肾病患者在患肾病后 高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮增高，由尿少无尿透析。
下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查 1型糖尿病患者，病程5年以后每年检查一次。 所有确诊的 2型糖尿病患者：诊断时检查，以后每年检查一次。
糖尿病肾病的危险因素 1. 病程: ------------------------------------------ 如:山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况(408例) ------------------------------------------ 病程 0-6年 7-13年 >=14年 总计 n % n % n % n % ----------------------------------------------- 81/119 26.5 61/64 48.8 57/26 68.7 171 41.9
糖尿病肾病的危险因素 2. 高血压: 发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者>糖尿病无高血压患者 UKPDS研究发现严格控制血压: 蛋白尿出现的危险下降— 29%
糖尿病肾病的危险因素 3. 高血糖: 美国DCCT研究发现严格控制血糖： 尿白蛋白排泄率 危险性下降(%) 尿白蛋白排泄率 危险性下降(%) >=40 mg/24 h 39% >=300 mg/24 h 54% 5年内临床肾病 60%
糖尿病肾病的危险因素 4. 其它危险因素: 高血脂 血液粘稠度增高 肥胖 吸烟 遗传等
人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！ 疾病预防重于治疗！
早期发现！！！ ——尿微量白蛋白 非普通蛋白尿！
* DN最早的证据是微量白蛋白尿(mALB)。 * 微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。
尿白蛋白排泄量的定义 随机尿标本 (ug/g.Cr) 24h尿标本 (mg/24h) 定时尿标本 (ug/min) 正常 <30 <20 微量白蛋白尿 30~299 20~199 临床蛋白尿 ≧300 ≧200 American Diabetes Association. Diabetes Nephropathy. Diabetes Care, 2003,26(suppl1)
注意事项 由于mALB排泄的变异，因而应在3~6月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊。
mALB筛查频率 2型DM诊断时应常规筛查；以后每年一次。 1型DM在诊断后5年开始筛查；以后每年一次。
mALB筛查方法 随机尿，测定A/C比值（mALB/Cr） 测24小时尿mALB总量； 测定时尿mALB，计算UAE(ug/min)
糖尿病肾病防治 三级防治 一级防治：阻止1, 2期向3期发展。 二级防治：阻止3期向4期发展。 三级防治：阻止4期向肾功能衰竭期发展 尿微量白蛋白期 三级防治 一级防治：阻止1, 2期向3期发展。 二级防治：阻止3期向4期发展。 三级防治：阻止4期向肾功能衰竭期发展
1.合理饮食结构，避免高蛋白饮食 高蛋白饮食危害： 肾小球滤过率，肾脏负担 肾脏体积，肾小球损害 肾病者蛋白摄入： 高蛋白饮食危害： 肾小球滤过率，肾脏负担 肾脏体积，肾小球损害 肾病者蛋白摄入： 轻、中度肾功能不全：每日<0.8g/kg 尿毒症期： 每日0.6g/kg 选择动物蛋白，避免植物蛋白。低盐饮食 例： 身高165cm, 标准体重60 kg0.8g=48g，主食5两=25g，蛋类1个=7g, 牛奶1代=7g, 瘦肉1两=10g。
2. 积极控制血糖 糖尿病血糖控制目标: 良好 一般 差 药物选择: 轻中度肾功能不全-糖适平、诺和龙 拜糖平。 必要时应用胰岛素。 良好 一般 差 空腹血糖: 110 mg/dL <=126 mg/dL >126 mg/dL 餐后2h血糖: 144 mg/dL <=180 mg/dL >180 mg/dL 糖化血红蛋白: <6.5% 6.5-8.0% 8.0% 药物选择: 轻中度肾功能不全-糖适平、诺和龙 拜糖平。 必要时应用胰岛素。 二甲双胍：单纯尿蛋白阳性并非禁忌，并无证据表明它可加重肾功能损害。但当Cr>1.4mg/dl 时禁忌使用。
3. 积极控制血压 益处: *延缓糖尿病肾病的进展 *减少尿中蛋白的丢失 *减少高血压肾病、脑血管病、 心血管病的发生 控制目标: 收缩压<130mmHg 舒张压<80mmHg
降压药物的选择: 首选药物： 血管紧张素转换酶抑制剂(如一平苏、蒙诺、洛汀新) AT-II受体拮抗剂（科素亚、代文、安博维）
降压药物的选择: 血管紧张素转换酶抑制剂(如一平苏、蒙诺、洛汀新) 通过扩张动脉血管来降低血压 特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他药物出现较多副作 用的患者 减少尿蛋白，保护心、脑、肾脏 常见副作用为干咳
降压药物的选择: 1、AT-II受体拮抗剂（科素亚） 优点：1、24小时平稳降压 2、副作用与安慰剂相似 3、减少蛋白尿 4、明确保护心、脑、肾 5、减少尿酸 6、无咳嗽副作用
降压药物的选择: B-受体阻滞剂 最常用的为阻滞剂，如倍他乐克 通过阻断交感神经系统起作用 特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有 快速性心率失常、心绞痛的患者 这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞 等
降压药物的选择: 利尿剂 最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪 利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分 ，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的 扩张 利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分 ，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的 扩张 副作用为低钾等。 使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保 钾制剂。 更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰 的高血压患者
降压药物的选择: 钙拮抗剂(如拜心通、络活喜) 使血管扩张达到降压目的 适用于老年人和心绞痛患者 研究显示，使用短效钙拮抗剂有可能增加 死于心肌梗塞的危险性，但尚无证据显示 使用长效制剂有类似危险 常见副作用：头痛、面部潮红、踝部水肿
其他危险因素控制： 积极控制血脂达标:LDL--C<100mg/dl 治疗药物：他汀类(如：舒降之) 戒烟 控制体重 适当运动
不要轻信小广告、偏方！！！
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祝大家 健康快乐！