CTO病变前向开通技术 中国人民解放军总医院 心血管病中心 老年心血管病研究所 王 禹 白 静
病例一 男性,61岁。 活动后胸痛2年,加重1个月。
冠脉造影:RCA第一转折处完全闭塞,有同侧自身侧枝血流到达闭塞远端,显示闭塞段约30毫米以上; CX 次全闭塞,弥漫狭窄;
RCA PCI Guiding: 6F XB RCA Cross IT-200--不能通过; Cross IT200+INVATEC FALCON-CTO、OTW1.0*10mm :至右冠中段再无法前行; 更换PILOT 50,穿过INVATEC FALCON CTO1.0*10mm: 至后降支;但此球囊无法通过;
顺序使用球囊扩张 Rujin1.25*15mm Pioneer2.0*20mm 整个血管轮廓显现;
顺序置入支架: 2.5*36mm,乐普2.5*36mm,乐普3.0*29mm,乐普 后扩GRIP 3.0*16mm
最终结果:RCA完全开通,5d后开通CX
病例二 男,70岁。 劳力性胸痛3个月。
冠脉造影 CX-CTO远端有来自LAD-D同侧侧枝供血显影,可用于指引钢丝前行
先行处理前降支 XIENCE V 3.5*28mm
再处理CX-CTO Guiding:6F XB 3.5 Wire:PILOT50;150非常小心至回旋支、第2钝缘支; 球囊预扩: Rujin 1.25X15mm Pioneer 2.0*20mm
支架: 回旋支主支 乐普:2.5*21mm 钝缘支:XIENCE V3.0*28mm
病例三 男,76,张鸿生,不稳定心绞痛;
冠脉造影:LAD中段完全闭塞,近端90%狭窄 无同侧侧枝,对侧侧枝也很细小;但可以隐约看到闭塞LAD的钙化影像-可作为指引钢丝前行之参照;
Guiding:6F EBU3.5 Finecross微导管, Wire: Cross IT 200,PILOT150 均不能通过; 更换Miracle 6 艰难到达前降支远段;根据钢丝走形和摆动形态,确应其在真腔内,强力推送微导管到达远端,更换BMW,顺利到达LAD远端,可自由进入远端分叉血管; 预扩: RUJIN 1.25*15mm RUJIN 2.0*20mm
顺序置入支架: 乐普2.5*36mm; 乐普3.0*36mm; 乐普4.0*15mm
最终结果:LAD完全开通
病例四 男,66岁。 恶化劳力型心绞痛。
冠脉造影:RCA中段完全闭塞,自身同侧侧枝至RCA远端;
Guiding:6F XB RCA Finecross M3-M6-Cross IT300-PILOT150 Rujin 1.25*15mm INVATEC 1.0*10mm Sprinter 1.25*20mm Apex 1.5*15mm,4个球囊均不能通过;
再进入一根 PILOT150, 到达远端; 施行双钢丝挤压 新Rujin1.25*15mm 挤压扩张18ATM, 通过,顺序扩张;
双钢丝挤压技术模式图
顺序置入支架 乐普2.75*36mm 乐普3.0*18mm
最终结果:RCA完全开通
CTO病变前向开通的技术要点 1 尽量处理非心肌梗塞后慢性闭塞的血管,特别是LAD和远端侧枝显示较大的血管-RCA,CX;而对于OMI相关的闭塞,开通无大益处; 2 反复进行造影图像的研读,找出微孔道走向,并脑中熟记未处理前的血管走形;
CTO病变前向开通的技术要点 3 必须设法找到闭塞远端血管走形的指引参照:对侧造影或同侧显影指引,或钙化条索影等; 4 指引导管:必须强支撑,不可侥幸;支撑弱,wire过去,balloon过不去;左侧/ XB,EBU;右侧/AMPLATZ XBRCA ;但必须注意对于开口的损伤;
CTO病变前向开通的技术要点 5 钢丝:有taper的可以首选M系列,采用“钻”的技术;完全钝头或断端有分支的CTO最难以处理,不可使用pilot等超滑钢丝,应首选较硬的锥形钢丝头的,crossIT-200系列;采用“刺”的技术; 完全有把握的、较短而硬的CTO,也可再尝试M9,ConquestPro等硬钢丝,刺穿硬纤维帽。 尽可能使用一根钢丝走形至远端真腔,尽量避免使用真假腔来回进入的“双钢丝”技术; 6 微导管: Finecross等,极有帮助,A有助反复塑形钢丝;B加强钢丝前穿的力度;内部结构明显比OTW球囊对于钢丝摩擦减少,有助于钢丝在其内部灵活转动、前行;
CTO病变前向开通的技术要点 7 球囊: 目前 Rujin,sprinter,Innvotec,Apex,等CTO专用球囊,均有较好表现,均可尝试;当球囊不能通过时,可以采用震荡扩张技术,双钢丝挤压技术等扩张办法,最后可以采取旋磨技术—前提:旋磨钢丝能够通过。
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