支气管哮喘 bronchial asthma 第六版

嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分 气道慢性炎症 易感者气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限 临床症状

（Global Initiative for Asthma，GINA） 表现： 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状 长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑 全球性哮喘防治创议 （Global Initiative for Asthma，GINA） 成为防治哮喘的重要指南

流行病学 全球有1.6亿患者，各国患病率1～13% 我国的患病率1～4% 我国13～14岁学生的哮喘发病率为3～5% 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 约40%的患者有家族史

病因 遗传因素:多基因遗传 亲缘关系：越近患病率越高 研究表明存在着： 气道高反应性 IgE调节 特异性反应 相关的基因

环境因素—激发因素 吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3等 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等 食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等 药物：如心得安、阿司匹林等 气候变化、运动、妊娠等

哮喘的发病机制 一、变态反应：抗原激活T细胞(Th2)，产生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴细胞，产生IgE 速发型哮喘反应（IAR） 立即发生—15～30min达高峰——2h后恢复 迟发型哮喘反应（LAR） 6h左右发病—数天 是由于气道慢性炎症反应的结果 双相型哮喘反应（DAR）

二、气道炎症—哮喘的本质 启动机制：(1.活化的Th2细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞），再分泌50多种炎性介质、25以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多 （2.气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素—1、基质金属蛋白酶，活化TGF-β，引起气道重塑 (3.由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导WBC与血管内皮黏附，WBC移至炎症部位 哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果

三、气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症 上皮损伤、上皮下N末梢裸露 AHR不等于哮喘 四、神经机制 胆碱能N功能亢进、 β肾上腺素能N低下 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经释放的神经介质，VIP（血管活性肠肽）、NO/P物资、神经激肽平衡失调

环境因素 遗传易感个体 环境激发因子 症状性哮喘 哮喘发病机制示意图 炎细胞、细胞因子、介质 神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 哮喘发病机制示意图

哮喘的发病机制 变应原 速发哮喘反应（IAR） AAI AHR PAFECFLTSPGS 炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞） 支气管平滑肌收缩 变应原 IgE、肥大细胞 速发哮喘反应（IAR） 组胺、ECF AAI 通气障碍 PAFECFLTSPGS 渗出物阻塞 迟发哮喘反应（LAR） 微血管渗漏 AHR 粘膜充血水肿 上皮受损、脱落神经末稍暴露 神经肽、P物质 炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞） 支气管哮喘发病机制示意图

病理 早期：较少器质性改变 肉眼： 肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓 镜检： 上皮下的炎症细胞浸润 粘膜下水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等 长期发作致气道重构

临床表现 症状： 典型发作 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 体检： 胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀 轻度或严重哮喘－寂静胸

实验室和其他检查 一、血液常规检查 二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等 三、呼吸功能检查： 1秒钟用力呼气量（FEV1）↓ （FEV1/FVC%）↓ 最大呼气中期流速（ MMFR）↓ 呼气流速峰值（PEFR）↓

支气管激发试验(bronchial provocation test) FEV1下降>20%,阳性 支气管舒张试验(bronchial dilation test) FEV1增加>15%，绝对值增加>200ml,阳性 PEF昼夜变异率20%

四、血气分析： 哮喘发作时PaO2↓ PaCO2↓ pH↑ (呼吸性碱中毒) 重症哮喘PaO2↓ PaCO2 ↑ pH ↓ (呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒)

五、胸部X线检查： 早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态 并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在 六、特异性变应原检测： 血清特异性IgE增高 缓解期作皮肤或吸入变应原检测

诊断 一、诊断标准： 1 反复发作哮喘史 2 双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长 3 自行缓解或经治疗能缓解 4除外其他疾病引起的胸闷、气急 5临床症状不典型者,有下列三项中一相： 支气管激发试验阳性 支气管扩张试验 PEF日内变异率≥20% 符合1～4或4、5条，可诊断哮喘

二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1.急性发作期： 气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧 哮喘急性发作时严重程度评估

哮喘急性发作病情严重程度的分级 临床特点 轻 中 重 危重 气短 步行时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 临床特点 轻 中 重 危重 气短 步行时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话 成句 常中断 单字 不能讲话 呼吸频率 轻度 增加 增加 常＞30次/分 哮鸣 中度 响亮 常响亮 减弱 脉率 ＜100 100~120 ＞120 心动徐缓 PEF ＞ 70% 50~70% ＜50% PaO2 正常 60~80mmHg ＜60mmHg PaCO2 ＜40mmHg ≤45mmHg ＞ 45mmHg

2.慢性持续期： 在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状

哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 病情 临床特点 控制症状所需药物 间歇 轻度 中度 严重 ＜1次/周 夜间＜ 2次/月 病情 临床特点 控制症状所需药物 ＜1次/周 夜间＜ 2次/月 PEF≥80%pred ≥1/周 夜间＞2次/月 每日发作 夜间＞1/周 PEF＞60，＜80%pred 频繁发作， PEF ＜ 60%pred 间歇 轻度 中度 严重 吸入短效β2肾上腺素受体激动剂或激素 长期预防药物 长效支气管舒张药 每日用长期预防药物、激素 β2肾上腺素受体激动剂 大剂量吸入长效支扩剂、口服激素

缓解期： 经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上

鉴别诊断 心原性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 并发症： 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张 反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病

治疗 目前尚无特效的治疗方法 治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习 一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法

二、药物治疗 （一）支气管舒张药 1 β2肾上腺素受体激动剂： 机理：通过兴奋β受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP的含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是首选药物。 过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。 常用的β2受体兴奋剂： 沙丁胺醇（salbutamol）2~ 4mg tid、 丙卡特罗（procaterol）沙美特罗、班布特罗

β2肾上腺素受体激动剂的用药方法： 雾化吸入、口服、静脉注射 长期使用： 引起β2受体功能下调

2、茶碱（黄嘌呤）类药物： 机理： ①抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的浓度 ②拮抗腺苷受体 ③剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能 ④抗炎作用 ⑤抑制炎性介质、诱导B细胞凋亡 安全浓度为6~15μg/ml 常用口服量0.1g tid 0.25g加于10%GS 20 ~ 40ml 静注 每日总量不超过1.0g

3、抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用 药物：异丙托溴铵雾化吸入

（二）抗炎药 1 糖皮质激素； 机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞β2受体的反应性。 1 糖皮质激素； 机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞β2受体的反应性。 吸入普米克、必可酮 口服剂：强的松30 ~ 40mg/d； 静脉用药：氢化可的松100 ~ 400mg/d 地塞米松10 ~ 30mg/d

2 色苷酸钠： 机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 20mg tid干粉吸入

（三）其他药物： 1、酮替芬：1~2mg Bid 抑制释放炎性介质、降低气道高反应性 2、白三烯（LT）调节剂： 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特等

三、急性发作期的治疗 1 轻度： 吸入β2受体激动剂 口服β2受体激动剂、茶碱 吸入激素 2 中度： 1 轻度： 吸入β2受体激动剂 口服β2受体激动剂、茶碱 吸入激素 2 中度： 吸入、口服β2受体激动剂、茶碱静注、激素

3 重度哮喘的处理 β2受体兴奋剂吸入 氨茶碱：0.75mg/kg/h 糖皮质激素： 琥珀酸氢化可的松300~600mg/d 补液 3 重度哮喘的处理 β2受体兴奋剂吸入 氨茶碱：0.75mg/kg/h 糖皮质激素： 琥珀酸氢化可的松300~600mg/d 补液 2500~3000ml/d 抗生素 纠正酸中毒: 5%SB= [正常BE-测定BE]× 体重 (kg)×0.4 氧疗 机械通气 纠正电介质紊乱

四、哮喘非急性发作期的治疗 1 间歇至轻度： 控制症状，吸入或口服β2受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素 2 中度：按需，吸入或口服β2受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素 3 重度：应规律吸入或口服β2受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素 个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则

哮喘的教育与管理 树立信心 了解促发因素 了解哮喘的本质和发病机制 熟悉发作先兆及处理 自行监测，记哮喘日记 学会紧急自我处理方法 了解常用平喘药物 正确吸入技术 去医院就诊 与医生共同制定防治方案

预后 儿童哮喘，临床控制率可达95% 轻症易恢复 病情重，气道反应性高的，伴有过敏性疾病不易控制 伴发慢支、COPD、肺心病，预后不良

思考题 1、简述支气管哮喘的发病机制 2、何谓寂静胸 3、试述支气管哮喘的诊断标准 4、简述支气管哮喘的分期及急性发作期的分级 5、试述支气管哮喘急性发作期的治疗 6、试述支气管哮喘急性发作期的并发症

END