变应性鼻炎的再认识和进展

变应性鼻炎定义 变应性鼻炎（ Allergic Rhinitis，AR）是指 特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。

变应性鼻炎流行病学 AR是全球性健康问题 全球有10-40%的人口患病 中国: 程雷报道6.8%,王秋萍报道儿童现患率5.1%

变应性鼻炎影响生活质量 变应性鼻炎流行率全球性逐年增加。 影响患者的生活 质量（睡眠、学习工作、社交和文娱等)。

变应性鼻炎诱发多种疾病 渗出性中耳炎 过敏性眼结膜炎 变应性鼻炎 变应性鼻炎可诱发其它疾病，如支气管哮喘、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎和结膜炎等。因此变应性鼻炎已成为亟待解决的全球性健康问题 鼻窦炎, 鼻息肉 哮喘

变应性鼻炎与哮喘 ---流行病学联系 变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性1 变应性鼻炎与哮喘 ---流行病学联系 变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性1 儿童哮喘患者93%有鼻炎2 成人哮喘患者58%有鼻炎3 至今尚无被普遍接受的鼻炎定义, 分类和术语学. 有几个概念性的问题仍然争论不休, 如:是鼻炎还是鼻病, 正常状态还是疾病; 感染还是非感染性;变应性(过敏性)还是非变应性;季节性还是永久性;嗜酸粒细胞还是非嗜酸粒细胞性等. 鼻炎意味着鼻粘膜的炎症性疾病, 然而局部炎症的证据不实. 临床诊断鼻炎是以症状为基础, 包括鼻痒, 打喷嚏, 流鼻涕, 鼻塞等, 但这些症状的发生可以没有炎症, 因此严格地说,称为鼻病更确切, 可惜极少人用鼻病这个词. 1顾之燕.中华医学信息导报.19(1):5 2 Naspitz CK, et al . Textbook of Pediatric Asthma.2001, P223-35 3 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-80

变应性鼻炎与哮喘 ---鼻与支气管组织学同源性 一致性 都来源于内胚层 都被覆假复层纤毛柱状上皮 结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似 差异性 鼻粘膜上皮下丰富的血管,--鼻塞 气管富含平滑肌,-支气管收缩 参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

变应性鼻炎与哮喘 -免疫病理学相似性:大量嗜酸粒细胞浸润 相同点:嗜酸性粒细胞、 肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、 趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。 不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。 参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

变应性哮喘与鼻炎 ---治疗学联系 鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素): 使哮喘的症状改善 运动诱发支气管收缩反应减轻 变应性哮喘与鼻炎 ---治疗学联系 鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素): 使哮喘的症状改善 运动诱发支气管收缩反应减轻 鼻炎的有效治疗,如鼻腔内给予皮质激素治疗. 1 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-80 2 Crystal-Peters J, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57-62

变应性鼻炎 & 支气管哮喘: 上下气道炎症联系的可能机制 变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘1 鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应1 鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应1 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩1 骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径2 参考文献：1.Naspitz CK,et al.Textbook of Pediatric Asthma.2001 2.Bousquet J,et al. Allergy 2003;58:691-706

一个气道,一种疾病(One airway,One disease) 变应性鼻炎 & 支气管哮喘: 一个气道,一种疾病(One airway,One disease) Grossman 1997年提出：“一个气道，一种疾病”概念，认为变应性鼻炎与哮喘有广泛联系与共同发病机制。

常见呼吸道变应原 Cat Mite Pollen Mold

速发相 & 迟发相 速发相 (EPR) 迟发相 (LPR) 时间 开始 再次接触变应原<15 min 2-4 h 高峰 持续 1.5±0.5 h 1至数天 进行/程度 快/较轻 慢/较重 发生率 单纯EPR (35%) 单纯LPR (25%) 双相 (40%) 参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

速发相最主要介质 : 组胺 血管扩张 血管通透性增加 组胺 鼻部: 流涕,鼻塞,喷嚏,鼻痒 支气管: 喘息 皮肤:荨麻疹 支气管平滑肌收缩 Vessel 血管扩张 血管通透性增加 组胺 鼻部: 流涕,鼻塞,喷嚏,鼻痒 支气管: 喘息 皮肤:荨麻疹 H1 受体 支气管平滑肌收缩 参考文献：1.王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究,1996 2.药理学.高等医学院校教材

迟发相特征: 嗜酸粒细胞浸润致慢性炎症 嗜酸粒 细胞 嗜酸粒细胞跨血管游走,组织浸润 释放 鼻部:持续鼻塞 支气管: 反复喘息 嗜酸粒细胞趋化因子 嗜酸粒细胞活化因子(IL-5) 粘附分子(ICAM-1，VCAM-1) 嗜酸粒 细胞 嗜酸粒细胞跨血管游走,组织浸润 释放 鼻部:持续鼻塞 支气管: 反复喘息 皮肤: 湿疹 与迟发相关系最为密切的是嗜酸粒细胞。 嗜酸粒细胞存在于血管内，在嗜酸粒细胞趋化因子(如白三烯)，粘附分子（ICAM-1），及嗜酸粒细胞活化因子（白介素-5）三类分子的协助下，嗜酸粒细胞滚动、粘附于血管壁，从血管内皮细胞的间隙跨血管转运，游走，进入炎症组织部位聚集与浸润，而后释放一系列强碱性蛋白,包括: ECP(Eosinophil Cationic Protein ):嗜酸粒细胞阳离子蛋白 MBP(Major Basic Protein):主要碱性蛋白 EPO(Eosinophil Peroxidase ):嗜酸粒细胞过氧化物酶 EDN(Eosinophil-derived neurotoxin ):嗜酸粒细胞神经毒素 这些强碱性蛋白对组织有很强的损伤作用，导致皮肤或气道上皮细胞脱落, 组织的慢性炎症。 ECP,MBP, EDN 等 强碱性蛋白 组织损伤与慢性炎症 1 Kay AB,et al. N Engl J Med 2001;344(1):30-7 2 王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究

变应性鼻炎 & 哮喘: 大量嗜酸粒细胞组织浸润 鼻粘膜 支气管粘膜 Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

嗜酸粒细胞: 气道变应性炎症中起重要作用 嗜酸粒细胞浸润和活化是迟发相鼻粘膜最主要的病理学改变。1 一些实验证实，活化的嗜酸粒细胞数量与哮喘严重程度呈相关性。2 1. 王德云. 变态反应性鼻炎临床与实验研究 2. Allery.2000,55:53-61

MINIMAL PERSISTENT INFLAMMATION (MPI) 最轻持续性炎症 “最轻持续性炎症”是非常重要的新概念 变应性鼻炎是慢性炎症性疾病,患者在某一时期 过敏原接触量可能很少, 此时没有症状,但鼻粘膜 炎症仍然存在:表现为嗜酸粒细胞数量及ICAM-1的 表达高于正常。 参考文献:1.Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2.Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7

最轻持续性炎症 存在于螨过敏常年性变应性鼻炎 100 10 螨过敏原 (μg/g 灰尘） 症状阈值 1 , 1 2 4 6 8 1 1 2 症状 炎症   最轻持续性 炎症 症状 炎症   参考文献:.Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

最轻持续性炎症 存在于花粉过敏季节性变应性鼻炎 gw111199 最轻持续性炎症 存在于花粉过敏季节性变应性鼻炎 Minimal persistent inflammation is also Present in patients with seasonal allergic rhinitis V. Ricca, M.Landi, P.Ferrero, A.Bairo, C.Tazzer,G.W.Canonica and G.Ciprandi Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7

最轻持续性炎症 花粉季节中症状时轻时重,时有时无 粘膜炎症在整个花粉季节中持续存在

症状是变应性疾病冰山之顶部,易察觉 炎症是冰山之实体, 较隐匿 参考文献: Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7

最轻持续性炎症概念: 对治疗的指导意义 治疗不能以临床症状作为唯一指标和目的 治疗还应针对粘膜炎症反应，有必要对变应性炎症的各项指标进行监测（如：将鼻粘膜刮片和嗜酸粒细胞计数作为临床常规检测） 在患者暴露于过敏原的全过程进行长期抗过敏治疗，比对症治疗更合理 参考文献: Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7

变应性鼻炎的传统分类： 根据致病因素-变应原 季节性变应性鼻炎 ( Seasonal Allergic Rhinitis， SAR): 由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应 常年性变应性鼻炎 ( Perennial Allergic Rhinitis，PAR): 由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应 1.Dykewicz MS, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1998,81:463-8 2.Demoly P, et al. Allergy 2003:58:672-5.

传统分类的意义 提示致病因素 有利于防治 参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

传统分类的不足 一些患者对不同季节多种花粉过敏, 可表现为常年性症状 某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原 常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异 许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重 上述患者较难按传统法归类。 参考文献: 1.Demoly P, et al. Allergy 2003:58:672-5.

ARIA的制定 2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议 出版ARIA手册， ARIA指Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展 供医护人员使用

变应性鼻炎的ARIA分类: 根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响) 间歇性 ≤4天/周 或病程≤4周 持续性 >4天/周 且病程 >4周 中-重度 下列一项或多项： 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐 等受影响 不能正常工作和学习 有令人烦恼的症状 轻度 睡眠正常 日常活动、体育锻炼和娱乐 正常 工作学习正常 无令人烦恼的症状 Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.

ARIA分类的意义: 病情程度分类有助于阶梯式治疗的制定 中-重度 持续性 轻度 持续性 中-重度 间歇性 轻度 间歇性 鼻内激素 局部用色酮 口服或局部非镇静H1受体拮抗剂 鼻内减充血剂 (<10 天) 或 口服减充血剂 避免过敏原和刺激 免疫疗法

ARIA对变应性鼻炎的治疗意见 对症治疗和治疗粘膜慢性炎症相结合 持续性鼻炎患者需要较长期维持用药 对变应性鼻炎的有效治疗,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并发症 Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.

ARIA对变应性鼻炎合并哮喘 的治疗意见 持续性变应性鼻炎患者应作哮喘评估, 持续性哮喘患者应作鼻炎评估 持续性变应性鼻炎患者应作哮喘评估, 持续性哮喘患者应作鼻炎评估 很好控制鼻炎，才有利于控制并存的哮喘 变应性鼻炎合并哮喘患者，应采用综合治疗方案，口服治疗药物可能对鼻炎和下气道症状都有效。 Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.

减充血剂治疗 优点: 迅速改善鼻塞症状 副作用: 全身应用:高血压, 心悸, 烦躁, 焦虑, 震颤, 失眠, 头疼,黏膜干燥, 甲亢加重等。 局部应用:药物性鼻炎 用法： 一般连续使用不宜超过10日 参考文献：2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

皮质类固醇 一般不推荐全身应用治疗变应性鼻炎,局部应用治疗变应性鼻炎是一大进展 优点: 能缓解所有鼻部症状，包括鼻塞 用法： 中重度和持续性变应性鼻炎的一线治疗药物，ARIA不推荐用于轻度间歇性患者 参考文献： 1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2. 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

皮质类固醇 缺点或副作用: 起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生1 长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论2 长期应用可致局部鼻黏膜干燥٫ 出血,真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔2 注意事项： 对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致over-treatment2与副作用的叠增1 1. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2.2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

抗组胺药物 优点： 快速缓解症状：1小时内1 口服（全身应用）可同时改善伴随的眼部症状1以及下呼吸道症状2 缺点或副作用3： 非抗炎性抗组胺药对鼻堵效果差 第一代抗组胺药有明显嗜睡作用 特非那定，阿司咪唑明确有心脏毒性 Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. Grant JA et al. J Allerty Clin Immunol 1995;95:923-32 3. 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州）

抗组胺药物 用法： 抗组胺药物是变应性鼻炎治疗的首选1用药，适于各种类型变应性鼻炎2 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州） Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.

免疫治疗 当选用致敏原（标准化）浸液恰当，并坚持治疗3～5 年，免疫治疗通常有效 当选用致敏原（标准化）浸液恰当，并坚持治疗3～5 年，免疫治疗通常有效 ARIA指出：发展中国家不推荐应用免疫治疗，因 致敏原浸液没有纯化，有发生潜在危险可能性 WHO建议将免疫治疗用的变应原提取物（allergen extract, AE)改称为变应原疫苗（allergen vaccine,AV),并指出，AV必须标准化， 在目前条件下，由屋尘、细菌、白色念珠菌制备的 AV不能使用。 参考文献：1. 2004年中国变应性鼻炎与哮喘专题学术会议(兰州） 2.Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide.

小 结 变应性鼻炎是IgE介导的变态反应，速发相反应最主要介质是组胺 ，迟发相特征是嗜酸粒细胞浸润致慢性炎症。理想的抗过敏药应同时治疗速发相与迟发相反应。 “最轻持续性炎症”是一重要概念。对暴露于 过敏原的全过程进行长期抗过敏治疗，比对症 治疗更合理。

小 结 ARIA对变应性鼻炎根据病情程度分类，提出阶梯治疗方案。 ARIA推荐抗组胺药物适于各类型变应性鼻炎，是首选用药。 小 结 ARIA对变应性鼻炎根据病情程度分类，提出阶梯治疗方案。 ARIA推荐抗组胺药物适于各类型变应性鼻炎，是首选用药。 强调“一个气道，一种疾病”概念，对变应性鼻炎的有效治疗,有利于控制相关气道疾病。

非变应性鼻炎

非变应性鼻炎概况 定义： 流行病学：鼻炎是世界范围内最常见的疾病之一，发病率约20.4％ 17,000,000多美国人患病。 非变应性鼻炎是指不是由过敏原引起的，鼻腔内粘膜表层炎症反应，以慢性鼻腔症状为主要表现的一大类鼻腔疾病。 流行病学：鼻炎是世界范围内最常见的疾病之一，发病率约20.4％ 17,000,000多美国人患病。 22,000,000人同时患有非变应性鼻炎和变应性鼻炎（混合性鼻炎）

非变应性鼻炎概况 发病状况的分布：非变应性鼻炎和混合性鼻炎 成人>儿童 女性71％>男性 持续性51％>间歇性 成人>儿童 女性71％>男性 持续性51％>间歇性 70％的非变应性鼻炎在成年后（年龄>20岁） 70％的变应性鼻炎在儿童期（年龄<20岁）发病

非变应性鼻炎概况 主要表现： 临床：鼻部有 流涕和/或鼻塞、 全身有疲劳、头痛、认知损害、生活质量受影响 实验室：IgE介导的相关吸入性抗原检测阴性（有可能出现假阳性）

鼻炎的分类 变应性鼻炎 非变应性鼻炎 常年性 季节性 轻度 中－重度 轻度 中－重度 临床表现 实验室检查 病因明确的综合症如慢性鼻窦炎 有可能出现假阳性 50％鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎 原因不明的综合征 如常年性非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎） 病因明确的综合症如慢性鼻窦炎 代谢性疾病，如雌激素相关的鼻炎 血管炎/自身免疫性疾病和肉芽肿疾病 药物引起的鼻炎，如局部减充血剂引起的鼻炎 结构相关性鼻炎，如鼻中隔偏曲 物理、化学、刺激物引起的鼻炎 萎缩性鼻炎 职业性鼻炎 Russell A, et al. Annals of Allergy ,Asthma and Immunology. 2001,86:494-508