外 科 休 克 surgery shock 主讲人：陈玉宏 三峡大学仁和医院神经外科

开始了 大家要专心啊

第一节 概论 休克： 是一个有多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 休克分类： 低血容量休克、感染性休克、心源性休克、 神经性休克、过敏性休克

病理生理 微循环变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害

微循环变化 1微循环收缩期（休克早期）：有效循环血量显著减少，组织灌注不足和细胞缺氧；循环容量降低引起动脉压下降。 机体的代偿机制：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感—肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素—血管紧张素分泌增加等环节，可引起心跳加快，心排出量增加以维持循环容量相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。

由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。在微循环内，因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易纠正。

2 微循环扩张期：休克继续进展时，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通路大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺和缓激肽等释放。这些物质可引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性降低仍处于收缩状态。结果为血管内“只进不出”。进一步降低回心血量，致心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此期微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。

3 微循环衰竭期：病情继续进展，进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生凝集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。

休克各期微循环变化示意图

代谢变化 1 在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量（2ATP；有氧代谢38ATP）。 2 休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸盐不断堆积和明显酸中毒。pH＜7.2时，心率减慢，心排出量降低，呼吸加深加快，促进室颤，降低血红蛋白的携氧能力。氧离曲线右移。

3 能量代谢障碍：应激时，蛋白分解、脂肪分解，以获取能量。血糖升高。 4 炎症介质释放、代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能包括溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。如离子泵、毒性Cytokines。

内脏器官的继发性损害 1 肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿；而后者受损后则导致肺泡表面活性物质生成减少，引起肺泡的表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。临床表现为进行性呼吸困难成为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），常发生于休克期或稳定后48～72小时。 2 肾：休克是由于肾血管收缩、血流量减少，肾小球滤过率锐减。可引起急性肾衰竭，表现为少尿（每日尿量<400ml），严重者无尿（每日尿量<100ml）。

3 心：除心源性休克引起原发性心功能障碍外，其他型休克早期一般无心功能异常。但是，舒张压下降时，冠脉血流减少，缺血缺氧导致心肌损害。 4 脑：休克早期，儿茶酚胺释放增加对脑血管作用很小，故对脑血流的影响不大。但动脉血压持续进行性下降，最终也会使脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧，酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增强，继发脑水肿和颅内压增高。

5 胃肠道：胃肠道在休克中的重要性已日益受到重视。当有效循环血量不足和血压降低时，胃肠等内脏和皮肤、骨骼肌等外周的血管首先收缩，以保证心、脑等重要生命器官的灌注。由于胃肠道在休克时处于严重缺血和缺氧状态下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功能受损。结果导致肠道内的细菌或其毒素跨越肠壁移位，经淋巴或门静脉途径侵害机体的其他部位，使休克继续发展，并促使多器官功能不全综合症的发生。

6 肝：休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤滞而受损。肝血窦和中央静脉内有微血栓形成，致使肝小叶中心坏死。结果，受损肝脏的解毒功能和代谢能力均下降，导致内毒素血症的发生，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。

临床表现 1 休克代偿期：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。 2 休克抑制期：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。进行性呼吸困难（ARDS）。

临床表现和休克的程度 ＞ 分期 程度 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 尿量 色泽 温度 休克代偿期 休克抑制期 轻度 体表血管 尿量 估计失血 色泽 温度 休克代偿期 休克抑制期 轻度 神志清楚。伴痛苦表情，精神紧张 开始苍白 正常发凉 ＜100次/分 尚有力 收缩压 舒张压 脉压 正常 ＜ 20% 中度 神志尚清，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100~ 200次/分 90~70 mmHg 塌陷 尿少 20~40% 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴 显著苍白肢端青紫 厥冷 速而细弱或摸不到 ＜ 70 mmHg 尿少无尿 ＞ 40%

诊 断 休克的诊断一般不难，关键是应早期发现。 1 病史：严重损伤、大出血、重度感染、过敏、心脏病史等 诊 断 休克的诊断一般不难，关键是应早期发现。 1 病史：严重损伤、大出血、重度感染、过敏、心脏病史等 2 休克先兆：出汗、兴奋、心率加快、脉压减少或尿少等症状 3 休克标志：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白 呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少 者，则标志病人已进入休克抑制期。

休克的监测 一般监测 1 精神状态 2 皮肤温度、色泽 3 血压 4 脉率脉搏/血压（休克指数0.5，1.0-1.5，>2.0） 5 尿量（尿﹤25mL/h，比重↑，容量不够。血压正常，尿量↓，比重↓，肾衰。尿量> 30mL/h,休克纠正.）

休克的监测 特殊监测 1 中心静脉压(CPV)（5～10cmH2O） 2 肺毛细血管楔压（PCWP)（6～15mmHg） 3 心排出量（CO)和心脏指数(CI) 4 动脉血气分析（PaO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg） 5 动脉血乳酸盐分析 6 DIC的检测 7 胃肠粘膜内pH值监测

注意醒醒 重点来了

休克的治疗 重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。 新观点：强调氧供能DO2 和氧消耗VO2的复苏理念。 治疗标准应达到： 氧供能DO2＞600ml/min.m2(400～500) 氧消耗VO2＞170ml/min.m2(120～140) 心脏指数 CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5) 最终目的:防止多器官功能障碍综合征（ MODS）。

休克的治疗 1 一般紧急治疗 2 补充血容量 3 积极处理原发病 4 纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 5 血管活性药物的应用 6 治疗 DIC改善微循环 7 皮质类固醇和其他药物的应用

一般紧急治疗 1 积极处理原发伤。 2 正确体位，保证回心血量。 3 建立静脉通道。 4 用药维持血压 5 鼻管或面罩吸氧

血管活性药物的应用 1 血管收缩剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺和多巴酚丁胺等。 2 血管扩张剂 α受体阻止剂：酚妥拉明、酚卡明等。 抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱654-2和东莨菪碱。 3 强心药 西地兰等。 4 DIC的治疗 肝素应用

皮质类固醇的应用 主要用于感染性休克，其作用： 1 阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环。 2 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。 3 增强心肌收缩力，增加心排出量。 4 增进线粒体功能和防止白细胞凝集。 5 促进糖异生，使乳糖转化为葡萄糖，减轻酸中毒。

其他药物的应用 1 钙通道阻断剂：维拉帕米、硝本地平等。具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用。 2 吗啡类拮抗剂纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常。 3 氧自由基清除剂如超氧歧化酶（SOD），能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用。 4 调节体内前列腺素（PGS），如输注前列腺素（PGI2）以改善微循环。 5 应用三磷酸腺苷-氯化镁

第二节 低血容量性休克 低血容量性休克(hypovolemic shock)常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。有大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克。 主要表现：CVP0 ，回心血量 ，CO和血压 。 神经内分泌 外周血管收缩 心率 。 微循环障碍 组织器官功能不全。

一、失血性休克 多见：大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。 治疗原则：1 补充血容量。 2 积极处理原发病、止血。

中心静脉压和补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 血容量严重不足 充分补液适当补液 正常 血容量不足 适当补液 高 舒张血管 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 容量血管过度收缩 舒张血管 心功能不全或血容量不足 补液试验

二、创伤性休克 见于：严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等。 治疗：与失血性休克时基本相同。

第三节 感染性休克 感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。 分型：高阻力型和低阻力型两种。

全身炎症反应综合症SIRS ⑴ T＞38℃ or ＜36℃ ⑵ 心率＞90次/分 ⑶ 呼吸＞20次/分or 过度通气, PaCO2＜4.3kPa ⑷ 白细胞计数＞12×109/L or ＜4×109/L,或未成熟白细胞＞10%

临床表现 临床表现 冷休克（高阻力型） 暖休克（低阻力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 较温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1~2秒 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压（mmHg) <30 >30 尿量 <25ml/h >30ml/h

治 疗 原则：在休克纠正以前，应着重纠正休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。 方法：1 补充血容量。 2 控制感染。 治 疗 原则：在休克纠正以前，应着重纠正休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。 方法：1 补充血容量。 2 控制感染。 3 纠正酸碱失衡。 4 心血管药物的应用。 5 皮质激素治疗。 6 其他营养支持、处理并发症DIC等。

谢谢 再见