第一篇总 论 第 八 章 营养支持病人的护理

第一节 概 述

人体三大营养素代谢 糖代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢

饥饿时的机体代谢变化 饥饿─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑ 胰岛素↓ 肌肉氨基酸动员 ┆ 促生长激素↑ 糖异生 ↑ ─→糖生成↑ 胰岛素↓ 肌肉氨基酸动员 饥饿─→血糖↓┄→ 胰高血糖素↑┄→ 糖原分解↑ ┆ 促生长激素↑ 糖异生 ↑ ─→糖生成↑ ┆ 儿茶酚胺↑ │ ┆ └→ 机体蛋白分解↑ ┆ 减弱 ┆ 减弱 ┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑ ┆ └─────→尿氮排出↓ 注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解

创伤感染时的机体代谢变化 创伤、感染 ┆ 高血糖 ┆ 肾上腺皮质激素↑ ↑ ↓ 胰岛素↓ 糖生成↑ ┆ 高血糖 ┆ 肾上腺皮质激素↑ ↑ ↓ 胰岛素↓ 糖生成↑ 交感神经系统兴奋 → 胰高血糖素↑ → 糖原分解↑ ┆ 促生长激素↑ 糖异生 ↑ → 机体蛋白分解↑ ┆ 儿茶酚胺↑ 脂肪分解↑ ┆ ↓ ┆ 高代谢 ↓ ┆ 尿氮排出↑ ↓ 机体消耗能量（BEE） ↑ 注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解

营养不良的分类 消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄入不足引起。 低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。 混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不足。

营养状态的评定方法 病史 人体测量指标 实验室指标 体重 体质指数 肱三头肌皮褶厚度 臂肌围（或上臂中部周径） 电生理阻抗 肌酐/身高指数或肌酐/体重指数 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 氮平衡 整体蛋白质更新率 免疫指标 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力

营养支持的指征 近期体重下降大于正常体重的10%； 血清白蛋白＜30g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。

人体的能量需求计算 基础能量消耗（BEE） 实际能量消耗（AEE） 静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。 男性=66.5 + 5×H + 13.8×W － 6.8×A 女性=655 + 1.9×H + 9.6×W － 4.7×A 注：H：身高（cm） W：体重（kg） A：年龄（岁）BEE：(kcal) 实际能量消耗（AEE） AEE = BEE×AF×IF×TF 注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活动时为1.3。 IF：手术、创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4等。 TF：发热因素。正常体温为1.0，每升高1℃增加0.1。 静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。 简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d

营养支持的种类 分两类： 胃肠内营养（EN） 胃肠外营养（PN） 具体营养支持方法 全胃肠内营养（TEN） 全胃肠外营养（TPN）

第二节 肠内营养

EN的适应证 有营养支持指征，有胃肠功能者： 胃肠功能基本正常 胃肠道功能不良 吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。 慢性消耗性疾病 胃肠道功能不良 如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。

EN的禁忌证 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻 休克

EN 的 途 径 经 口 途 径 插 管 途 径 （鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、 空肠造口插管、经肠瘘口插管）

EN的投给方式 分 次 给 予 连续输注

EN营养剂种类 完全膳食 不完全膳食 特殊膳食 要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。 非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。 营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿物质组件。 复合营养素食品。 特殊膳食 肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。

EN的并发症 机械性并发症 感染性并发症 消化道并发症 代谢性并发症 堵管或脱管 粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压迫十二指肠、空肠→穿孔和瘘 感染性并发症 误吸→吸入性肺炎 腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而引起。 消化道并发症 腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 代谢性并发症 高血糖、低血糖等。 体液紊乱

EN 的 特 点 吸收利用过程符合生理（可以发挥肝脏合成和解毒作用）。 预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的完整性。 能被消化道粘膜细胞利用的营养素可直接被利用。 无严重并发症。 价格低廉。

EN病人的护理要点 预防误吸 保护粘膜、皮肤 减少胃肠道不适 保持喂养管在位、通畅 并发症的处理。 选择合适的体位 估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每4h）检查胃内残留量，当大于100~150ml时，应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。 病情观察与监测 保护粘膜、皮肤 减少胃肠道不适 控制营养液的浓度和渗透压 控制输注量和速度 调节营养液的温度 避免营养液污染 伴同药物的应用 保持喂养管在位、通畅 并发症的处理。

第三节 肠外营养

适 应 证 有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。 因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者 严重烧伤和严重感染→胃肠功能抑制、消耗↑ 消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。 特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。 注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，暂时不宜进行PN。

P N 途 径 中心静脉置管（置管时间大于2周） 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 经周围静脉插管至中心静脉 周围静脉置管（置管时间小于2周）

PN营养液的成分 葡萄糖 脂肪 氨基酸 维生素 电解质 微量元素 水

PN的输注方法 全 营 养 混 合 液 单 瓶 输 注

全合一营养液的优点 同时提供多种营养素，使生理效应增加。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用。 总渗透压较低，可以经周围静脉输注。

PN的并发症 与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿及其它机械性并发症。 感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 代谢性并发症 高血糖 低血糖 体液紊乱

PN的护理要点 心理护理 中心静脉置管的护理 观察病情：生命体征、出入量、穿刺点、导管、并发症等。 置管前护理：备皮、用物准备。 置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻用物及输液通路、观察不良反应、局部处理等。 置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。 观察病情：生命体征、出入量、穿刺点、导管、并发症等。 输液护理：维持水电解质平衡，控制输液速度，保证输液通畅。 高热病人的护理 全合一营养液的保存和输注 并发症的护理

全合一营养液的配置要求 环境要求 配置顺序要求 严格无菌操作 注：①钙与磷分开。②电解质与脂肪乳不能直接接触。 ③药物不能加入。 电解质、微量元素胰岛素、水溶维生素→G.S或AA。 磷酸盐→AA。 A+B→营养袋。 脂溶维生素→脂肪乳。 脂肪乳→营养袋。 注：①钙与磷分开。②电解质与脂肪乳不能直接接触。 ③药物不能加入。 严格无菌操作

小 结 第一节 概述 第二节 肠内营养 第三节 肠外营养 营养不良分类、营养状态的评定方法 营养支持指征 能量需求计算方法 适应证、禁忌证 小 结 第一节 概述 营养不良分类、营养状态的评定方法 营养支持指征 能量需求计算方法 第二节 肠内营养 适应证、禁忌证 途径、投给方式 营养液种类 特点 并发症、护理 第三节 肠外营养 适应证 途径 营养液成分、输注方法

复习思考题 营养不良是如何分类的？ 常用的营养状态评定方法。 营养支持的指征。 人体能量需求计算的方法。 肠内营养的适应证、禁忌证、途径、投给方式、并发症及护理要点。 肠外营养的适应证、途径、输注方法、并发症及护理要点。