第九章 损伤病人的护理

学习目标 识记： 理解： 简述创伤的分类、病理生理、修复过程，临床表现及处理原则 列出烧伤现场的抢救措施和处理原则 解释创伤、烧伤的病理生理 举例说明创伤愈合的影响因素

学习目标 运用： 评估烧伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度 运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理 运用所学知识，为创伤及烧伤病人进行健康教育指导

主要内容 概述：损伤概念、原因 创伤：病因、病理、临床表现、处理原则、护理评估、护理措施 烧伤：病理生理、临床分期、临床表现、伤情判断、处理原则、护理措施

概 述 损伤（injury） 是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应

概 述 原因 机械性因素 物理性因素 化学性因素 生物性因素

创 伤 创伤（trauma） 指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏和功能障碍，是临床最常见的一种损伤

创 伤 分类 按受伤部位分类 按受伤组织分类 按皮肤完整性分类 按伤情轻重分类

创 伤 病理生理 局部反应：创伤性炎症反应，3~5日 全身反应：全身性应激反应 神经-内分泌系统反应 体温变化 代谢变化 免疫反应

创 伤 病理 组织修复和创伤愈合 组织修复的方式 创伤的修复过程 局部炎症反应阶段 细胞增生和肉芽形成阶段 组织塑形阶段

创 伤 病理 组织修复和创伤愈合 创伤的愈合类型 一期愈合 二期愈合

创 伤 病理 组织修复和创伤愈合 影响创伤愈合因素 局部因素：伤口感染是最常见的原因 全身性因素：主要有年龄、营养、合并慢性疾病或并发症等

创 伤 临床表现 局部表现 疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血 全身表现 体温升高 全身炎症反应综合征

创 伤 辅助检查 实验室检查 影像学检查 诊断性穿刺和置管检查

创 伤 处理原则 现场急救 抢救生命：循环和呼吸功能的支持 伤口的止血、包扎、固定 迅速、安全、平稳地转送

创 伤 处理原则 进一步救治 全身处理 维持呼吸和循环功能 镇静止痛 防治感染 支持治疗 心理支持

创 伤 处理原则 进一步救治 局部处理 闭合性损伤：制动抬高、冷敷，12h后热敷、理疗，骨折需复位固定，必要时手术修复 开放性损伤 创 伤 处理原则 进一步救治 局部处理 闭合性损伤：制动抬高、冷敷，12h后热敷、理疗，骨折需复位固定，必要时手术修复 开放性损伤 清洁伤口：直接缝合 污染伤口：清创术 感染伤口：换药、引流

创 伤 护理评估 健康史 受伤史，伤后表现及现场救治情况 身体状况 受伤部位，有无合并伤等 心理-社会状况

创 伤 常见护理诊断/问题 体液不足 与伤后失血、失液有关 疼痛 与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 创 伤 常见护理诊断/问题 体液不足 与伤后失血、失液有关 疼痛 与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关 潜在并发症 休克、感染、挤压综合征等

创 伤 护理措施 急救护理 抢救生命：必须优先抢救的主要包括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。 保持呼吸道通畅、心肺复苏、维持呼吸循环功能等。 伤口的止血、包扎、固定等。 迅速、安全、平稳转运伤员。

创 伤 护理措施 维持有效循环血量 密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等 创 伤 护理措施 维持有效循环血量 密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等 有效止血后，迅速建立2～3条静脉输液通道；给予输液、输血或应用血管活性药物等

创 伤 护理措施 缓解疼痛 妥善护理伤口 开放性伤口：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况；定时更换伤口敷料。遵医嘱应用抗菌药物及破伤风抗毒素

创 伤 护理措施 缓解疼痛 妥善护理伤口 闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼

创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 观察病情 观察受伤部位的出血、疼痛、伤口修复等情况 注意末梢循环、肤色和温度 创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 观察病情 观察受伤部位的出血、疼痛、伤口修复等情况 注意末梢循环、肤色和温度 观察有无休克及创伤后各种并发症的发生

创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 感染 清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素 伤口已发生感染，应及时引流、换药处理

创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征（crush syndrome），又称为Bywaters综合征

创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 表现：肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减弱，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变

创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷 协助医师切开减压，清除坏死组织 创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷 协助医师切开减压，清除坏死组织 遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理

烧 伤 烧伤（burn） 指由热力、光源、电、化学物质、及放射线等因素所致的组织损伤的统称

烧 伤 病理生理 局部变化：炎症反应 局部红肿水疱、渗液 皮肤脱水、凝固、焦痂等 全身变化：应激反应 血容量减少 红细胞丢失 负氮平衡

烧 伤 临床分期 急性体液渗出期（休克期） 伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收

烧 伤 临床分期 感染期 生理屏障破坏 全身免疫功能低下 局部、全身感染 2～3周 广泛组织溶解阶段 烧伤创面脓毒症

烧 伤 临床分期 修复期 烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始 Ⅰ度： 3～7天脱屑痊愈 浅Ⅱ度：1～2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕 烧 伤 临床分期 修复期 烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始 Ⅰ度： 3～7天脱屑痊愈 浅Ⅱ度：1～2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕 深Ⅱ度：3～4周渐修复，常有瘢痕和色素沉着 Ⅲ度： 3～4周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形

烧 伤 临床分期 康复期 烧伤后创面愈合后的瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复 烧 伤 临床分期 康复期 烧伤后创面愈合后的瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复 主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等

烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤的临床表现取决于烧伤的面积和深度 烧伤深度估计 Ⅰ度 ：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤的临床表现取决于烧伤的面积和深度 烧伤深度估计 Ⅰ度 ：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱 浅Ⅱ度：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄，创面基底潮红 深Ⅱ度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间 Ⅲ度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂

烧伤深度示图

烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童 头颈部面积＝[9+(12-年龄)]% 双下肢面积=[46-(12-年龄)]%

烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算 手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表面积 的1%。 1%

烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤严重程度判断 中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤在10%以下 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤严重程度判断 轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤 中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤在10%以下 重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤11%～19%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者

烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤严重程度判断 特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等

烧 伤 伤情判断与临床表现 全身表现 低血容量性休克、体温升高、负氮平衡、贫血、血红蛋白尿、感染等

烧 伤 伤情判断与临床表现 吸入性烧伤 致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质能引起局部腐蚀和全身中毒 烧 伤 伤情判断与临床表现 吸入性烧伤 致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质能引起局部腐蚀和全身中毒 有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音

烧 伤 处理原则 现场急救 迅速脱离致热源 保护创面 保持呼吸道通畅 其他救治措施：补液、镇静、止痛

烧 伤 处理原则 防治休克 液体疗法是防治休克的主要措施 补液总量 烧 伤 处理原则 防治休克 液体疗法是防治休克的主要措施 补液总量 伤后第1个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml ）+ 2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg） 伤后第2个24小时＝ 1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量)

烧 伤 处理原则 防治休克 补液种类 胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1 胶体液首选血浆 烧 伤 处理原则 防治休克 补液种类 胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1 胶体液首选血浆 电解质溶液首选平衡盐液

烧 伤 处理原则 处理创面 初期清创 包扎疗法 暴露疗法 手术疗法

烧 伤 处理原则 防治感染 改善机体防御机能 正确处理烧伤创面 合理应用抗菌药物

烧 伤 护理评估 健康史：烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危急生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况等 身体状况：评估烧伤面积、深度和程度；生命体征，有无低血容量休克等 心理-社会状况

烧 伤 常见护理诊断/问题 有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关 体液不足 与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关 烧 伤 常见护理诊断/问题 有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关 体液不足 与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 有感染的危险 与皮肤完整性受损有关 悲伤 与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关

烧 伤 护理措施 维持有效呼吸 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 给氧

烧 伤 护理措施 维持有效循环血量 轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料 重度烧伤：迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道 烧 伤 护理措施 维持有效循环血量 轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料 重度烧伤：迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道 输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢

烧 伤 护理措施 维持有效循环血量 补液有效的指标 成人每小时尿量为30～50ml 病人安静，无烦躁不安 无明显口渴 烧 伤 护理措施 维持有效循环血量 补液有效的指标 成人每小时尿量为30～50ml 病人安静，无烦躁不安 无明显口渴 脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分（小儿＜140次/分） 收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5～12cmH2O 呼吸平稳

烧 伤 护理措施 加强创面护理，促进愈合 包扎疗法护理 抬高肢体并保持各关节功能位 包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围 烧 伤 护理措施 加强创面护理，促进愈合 包扎疗法护理 抬高肢体并保持各关节功能位 包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围 保持敷料清洁和干燥 密切观察创面, 及时发现感染征象

烧 伤 护理措施 加强创面护理，促进愈合 暴露疗法护理 室内温度在30～32℃，相对湿度40％左右 注意消毒隔离，防止交叉感染 烧 伤 护理措施 加强创面护理，促进愈合 暴露疗法护理 室内温度在30～32℃，相对湿度40％左右 注意消毒隔离，防止交叉感染 观察创面，保持创面干燥 定时为病人翻身，以避免创面长时间受压

烧 伤 护理措施 加强创面护理，促进愈合 特殊烧伤部位的护理 眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润 烧 伤 护理措施 加强创面护理，促进愈合 特殊烧伤部位的护理 眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润 耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥 鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润 会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁

烧 伤 护理措施 防治感染 心理护理 遵医嘱应用抗生素 观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生 烧 伤 护理措施 防治感染 遵医嘱应用抗生素 观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生 营养支持，增强抗感染能力 心理护理

烧 伤 健康教育 宣传防火、灭火和自救等安全教育知识 烧 伤 健康教育 宣传防火、灭火和自救等安全教育知识 创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒 指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能 训练生活自理能力，鼓励参与社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心