巨大颈内动脉瘤术后并发脑出血一例的诊治 医院： 首都医科大学附属北京安贞医院 参赛医生： 成伟 科室： 血管外科 职称： 主治医生
病例介绍 女性患者，41岁 住院时间：2016.2.25-2016.3.27 主诉：查体发现右侧颈部搏动性肿物1年 查体：神志清，精神可，伸舌居中，示齿正常。双侧瞳孔等大等圆。 左颈动脉搏动（+++），右侧颈部可触及一个大小为3cm*3cm 大小的类圆形包块， 有搏动感。局部皮肤无红肿热痛，无波动感。 双肱动脉搏动（+++），双股动脉搏动（+++），双足背及胫 后动脉搏动（++）
病例介绍 现病史：患者一年前无意间触及右颈部有一个类圆形包块， 大小约为2cm*3cm，触及有搏动，不活动，无疼痛、瘙痒， 不伴皮肤红肿热痛。四个月前就诊于吉林大学中日联谊医院， 行颈动脉造影显示：右颈内巨大动脉瘤，造影见瘤体较大， 考虑不适合行腔内治疗，遂停止手术。现患者为求进一步治 疗，来我院门诊，以“右颈内动脉瘤”之诊断，收入病房。 既往史：既往无高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核 及其他传染病史。无药物过敏史，无外伤史。
入院时颈动脉CTA 右侧颈内动脉瘤样 扩张，大小约 3cm*4cm
入院时颈动脉CTA 入院时影像学图片及具体描述
入院时外院的颈内动脉造影 入院时影像学图片及具体描述
入院时相关影像学资料 入院时头CT： 未见明显异常
临床诊断 右侧颈内动脉瘤 右侧基底节梗塞后大规模出血 真菌感染
诊疗经过-1 1.入院后完善相关检查，在全麻下行右侧颈内动脉瘤切除，右 颈总动脉——右颈内动脉人工血管间置移植。手术过程顺 利。术后第一天顺利脱机拔管，四肢肌力和肌张力均正常。 2. 术后第二天清晨，患者出现左侧肢体肌力减低，活动不利， 行颈部血管超声提示：右侧颈部低回声，血肿形成可能。 右侧颈内动脉起始段血流速度减低，以远管腔结构显示不 清。头部MRI+MRA提示：右侧颞叶、基底节、放射冠新 发梗塞灶，右侧颈内动脉远端至右大脑中动脉闭塞。遂急 诊行：右颈部切口探查，血肿清创，右颈内动脉取栓术。 手术过程顺利。
诊疗经过-2 3. 第二次手术后第二天，患者再次出现右侧肌力减低，急诊行 CT检查，提示：右侧基底节区梗塞后出血。多次复查CT， 未见出血灶进展。给与甘露醇脱水降颅压，神经保护药物依 达拉奉每天30mgBid进行出血后的自由基清除，并积极进 行功能锻炼。 4. 第二次术后第六天，患者出现体温升高。给与连续血培养以 及中心静脉导管尖端培养，显示真菌感染。给与大扶康抗真 菌后，体温恢复正常。未再次发热。 5. 复查头CT示：出血面积明显缩小，未见新鲜出血灶。 6. 复查颈动脉彩色超声：右侧颈内动脉人工血管血流通畅
1. 依达拉奉（必存） 30mg/Bid12h, 连续17天 2. 甘露醇 125ml/Q8h, 间断10天 主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 1. 依达拉奉（必存） 30mg/Bid12h, 连续17天 2. 甘露醇 125ml/Q8h, 间断10天 3. 醒脑静 20ml/Qd, 连续4天 4. 疏血通 6ml/Qd, 连续9天
治疗期间相关影像学资料 2016-04-07 术后3天 头CT： 右颞叶、基底节、放射冠脑出血
治疗期间相关影像学资料 2016-04-09 术后5天 头CT：右颞叶、基底节、放射冠脑出血（无明显扩大）
治疗期间相关影像学资料 2016-04-12 术后8天 头CT：右颞叶、基底节、放射冠脑出血（较前缩小）
患者一般状况平稳，无不适主诉。体温正常，在外力帮助 下可行走锻炼。 出院情况 出院时查体，症状改善情况： 患者一般状况平稳，无不适主诉。体温正常，在外力帮助 下可行走锻炼。 双侧肢体肌力正常，左上肢肌张力增高，右上肢肌张力正 常，双下肢腱反射活跃，双侧巴氏征未引出，四肢浅感觉 正常对称。 复查颈动脉彩色超声：右侧颈内动脉人工血管血流通畅。
讨 论 依达拉奉是一种新型强效抗氧化剂和氧自由基清除剂，其主要成份为3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮 （3-Methyl-1-phenyl-2-pyrazolin-5-one）。
讨 论 依达拉奉阴离子将带有的1个电子提供给自由基一侧而达到清除自由基并使其无害的目的。
治疗体会 依达拉奉是一种脑保护剂，可清除自由基，抗氧化，血脑屏障穿透性好。 脑出血病理基础：血肿中心为是血液或血块，周围水肿及炎性细胞浸润。 必存可减轻脑水肿，抑制神经元死亡。对于术后出血患者，越早使用对 患者收益越优。鉴于疗效显著，患者恢复快速，值得推荐。 10/21/15
展望以及思考 依达拉奉作高效的自由基清除剂，对于缺血再灌注所产生的大量自由基有 很好的清除作用，对于大血管术后患者恢复可以起到十分积极的作用，并 且可以预防并减轻术后相关不良并发症的产生，对于术后患者使用依达拉 奉帮助预后值得临床去思考以及实践。 10/21/15
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