膀胱肿瘤患者的护理 赵新爽 朱冰倩 2010-12-19
膀胱肿瘤： 是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的 3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过 90% 系移行上皮细胞癌。
肿瘤分级： 一级：分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂，属低度恶性。 二级：除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见，属中等程度恶性。 三级：为不分化形，分化程度极低，核分裂多见,高度恶性。
转移途径： 局部浸润：主要向深部浸润，直至膀胱外组织。 淋巴道转移：是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。 血行转移：常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。
一般资料: 姓名:金利敏 性别:女 出生:1944年08月15日 年龄:66岁 婚姻状况:已婚 职业:工人 籍贯:陕西蓝田 民族;汉族 工作单位及住址：兴平市百合小区 病史叙述者：儿子 可靠程度：可靠
主诉： 无痛性肉眼血尿10天
现病史： 10天前，无明显诱因下出现肉眼血尿，为全程血尿，伴细小血凝块，不伴尿频,尿急，尿痛，无明显腰痛发热。8天前来我院就诊，行膀胱镜检查示：膀胱肿瘤。又在当地医院检查示：膀胱右侧后外侧壁交界处膀胱癌，并侵及膀胱后壁1/2。病理报告：膀胱移行细胞乳头状癌Ⅱ级。口服“云南白药”，“三金片”后肉眼血尿消失。今为进一步治疗收住院。发病以来，食纳，夜休可，无明显体重减轻。
既往史： 个人史： 平素体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认药物、食物过敏史； 否认输血史。60年前患“精神分裂症”，20年前曾复发，此后再未发作；30年前曾患“宫颈糜烂”，后治愈。 个人史： 生于原籍，无疫区长期居住史。月经史：16/3-5/28-30，已绝经多年。已婚，生二子一女，均体健；爱人体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似病例。
体格检查： 体温36.7℃、脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿、皮疹、无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕。全身淋巴结未触及。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，结膜无充血，巩膜未黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射及调节与辐辏反射存在。外耳廓无畸形，无溢出物乳突无压痛。鼻通气畅，各鼻副窦无压痛。口唇红润，无畸形。
伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，颈项对 称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性， 颈软无强直，气管居中，甲状腺未肿大。胸 廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下水肿， 双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩 诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗 音和胸廓摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动 位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及 震颤，心浊音界不大，心率80次/分，律齐， 第一心音有力，A2﹥P2，未闻及杂音及心包 摩擦音。
脉律规则，无奇脉和交替脉，脉搏有力，无水冲脉和动脉异常波动。腹部平坦对称，无皮疹及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛和反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及，胆囊无压痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分。脊柱、四肢无畸形。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查： 双肾区未见明显隆起及凹陷，双肾未触及；双肾区压痛及叩击痛（—）。双侧输尿管走形区无压痛。 耻骨上膀胱区无膨隆，压痛（—）。双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结。阴毛呈正常成年女性分布，外生殖器发育正常，肛门指诊未做。
辅助检查： 膀胱镜检查（本院，2010-11-29）： 膀胱肿瘤。 膀胱镜检查（本院，2010-11-29）： 膀胱肿瘤。 CT（秦岭医院，2010-12-2）：膀胱右侧后外壁交界处膀胱癌，并侵及膀胱后壁1/2。 病理报告（秦岭医院，2010-12-2）：膀胱移行细胞乳头状癌Ⅱ级
细胞学诊断： “尿液涂片”未见恶性细胞 可见上皮样细胞、淋巴细胞 及中性细胞
超声描述： 双肾形态大小正常，集合系统未见分离及结石影；实质光点分布均匀。 双侧输尿管未见扩张。
膀胱充盈良好，右后壁局限性增厚，可见一个大小约16×17乳头状低回声，突向膀胱腔内，边界清，内回声尚均，后方回声无变化，改变体位不移动，附着处膀胱回声尚光滑整齐。 超声提示：膀胱右后壁实性占位。
盆腔CT平扫：
检查所见：下腹部结构显示清晰，膀胱后壁右侧1/2不规则样增厚，其中膀胱右后外侧壁见乳头状凸起软组织样密度影，密度大小为18. 17 检查所见：下腹部结构显示清晰，膀胱后壁右侧1/2不规则样增厚，其中膀胱右后外侧壁见乳头状凸起软组织样密度影，密度大小为18*17.5mm，CT值33Hu,境界清。左位子宫，CT值37Hu，形态大小无异常，盆腔内无肿大的淋巴结，盆腔软组织无异常。
光镜所见：
病理诊断： 镜下：见送检组织呈乳头状生长，上皮层次增多（大于8层），细胞极向紊乱，核分裂像易见。 诊断：膀胱移行细胞乳头状癌Ⅱ级。
初步诊断： 膀胱肿瘤
手术方式：TURBt(经尿道膀胱肿瘤电切术) 经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)：大多数浅表性膀胱癌患者可通过TURBT得到有效的治疗首先切除肿瘤的表浅部分并将标本取出送病理检查。接着切除深层部分的组织，并将切除的组织送病检。这样可完整地切除肿瘤并为确定肿瘤的分级、分期提供有价值的资料。侵犯输尿管管口的肿瘤应同时行管口切除，但肿瘤切除后不要电灼创面，防止管口狭窄膀胱憩室内的肿瘤不宜行经尿道膀胱移行细胞癌电切术。
1、焦虑与恐惧：与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。 术后相关护理诊断及护理措施： 1、焦虑与恐惧：与对癌症的恐惧、害怕手术、如厕自理缺陷有关。 减轻焦虑与恐惧：解释病情，消除恐惧。膀胱癌属于中等恶性，一般出现血尿立即就诊大多数属于早期，及时手术治疗效果肯定，5年生存率非常高。
2、自我形象紊乱 与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置存在，不能主动排尿有关。 2、自我形象紊乱 与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置存在，不能主动排尿有关。 帮助病人接受自我形象改变的认识和护理： （1）解释尿流改道的必要性 ：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分。 （2）输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理：保证造瘘口清洁，敷料渗湿后及时更换，保证引流通畅，经常冲洗。
（3）原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑引流管引流通畅，拔出导尿管前训练新膀胱，待容量达到300ml以上便可拔管。 （4）集尿袋的护理：造口处伤口愈合后选择合适的集尿袋外接造瘘口、指导病人自行更换集尿袋。
3、并发症的预防和护理 （1）出血：手术伤口处 ，术后可发生出血，需严密观察血压、脉搏、引流物性状。 （2）预防感染：观察体温变化，加强基础护理，保持切口清洁，引流通畅固定牢靠。应用广谱抗菌药预防感染。
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