烧伤病人的护理

我和春天有个约会 Selina 俞灏明

概述 烧伤：泛指各种热力、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。 通常，烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热金属物体所致的组织损伤。严重烧伤常危及生命，获救者多致残。

烧伤是一种常见损伤，发病率约为总人口的5‰--10‰。幼童、老人及劳动者为易发人群。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。

护理评估： 1、烧伤程度评估 2、病情分期评估

【护理评估】—— 身体状况 一、烧伤程度估计 （一）面积估计 1.中国九分法 2.手掌法

手掌法

烧伤面积的计算方法 　4．小儿烧伤面积估计： 　　“中国九分法”也基本适用于小儿。应考虑到小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，但小儿体表面积的特点是头大下肢小，并随着年龄的增长，其比例也在不断改变。（图－5） 　　可按下列简易公式计算： 　　头颈部体表面积（％）＝9％＋（12—年龄）％ 　　双下肢体表面积（％）＝46％－（12—年龄）％

举例： 2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？ 56%

【护理评估】—— 身体状况 （二）深度估计（三度四分法） 浅度烧伤： I◦及浅Ⅱ◦烧伤 深度烧伤： 深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

I◦烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、无水疱、局部温度增高、烧灼感 3~7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着

I◦烧伤-sunburn

浅Ⅱ◦烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水疱形成，疱壁较薄、内含黄色澄清液体。 水疱剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈、感觉过敏、局部温度增高。 如无感染，1~2周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着

表皮游离 大水泡形成 基底红润 痛觉敏感 浅Ⅱ◦烧伤

深Ⅱ◦烧伤 伤及皮肤的真皮层 可有水疱，水疱皮较厚、水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛、局部温度略低。 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3~4周，且常有瘢痕增生

表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深Ⅱ度） 基底苍白 痛觉迟钝 （Ⅲ度）

Ⅲ◦烧伤 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水疱，如皮革状，无弹性，呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂。痂下创面可见树枝状栓塞的血管。 痛觉消失，无拔毛痛 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显

烧伤焦痂

Ⅲ度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝

烧伤分度 2017/3/13

烧伤深度估计 深度 损伤程度 临床表现 创面愈合 Ⅰ度 表皮层，生发层健在 红斑、热、痛、烧灼感 2－3天后痊愈，无瘢痕和色素沉着 浅Ⅱ度 达真皮浅层、乳头层，生发层健在 剧痛，局部红肿明显，水疱大，内含淡黄色液体，创面红润，潮湿 1－2周愈合，一般不瘢痕，多数有色素沉着 深Ⅱ度 皮肤真皮层，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间 仅皮肤附件残存 痛觉迟钝、也可以有水疱，水疱小，疱皮厚，去疱皮后创面微湿、红白相间，拔毛实验阳性 3－4周愈合，但常有瘢痕增生 Ⅲ度 全层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。 痛觉消失，创面无水疱，呈腊白或焦黄色甚至炭化，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革 约2－4周焦痂脱落，出现肉芽组织，除小面积外，一般需要植皮才能愈合

烧伤严重程度分类 我国常用以下分类法 轻度烧伤 Ⅱ度烧伤面积9％以下 中度烧伤 Ⅱ度烧伤面积10％－29％，或Ⅲ度烧伤面积不足10％ 重度烧伤 烧伤总面积30％－49％，或Ⅲ度烧伤面积10％－19％；或Ⅱ度、 Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤 烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。

二、 病程分期估计 休克期 36-48小时 感染期 2--4周 修复期

1. 急性体液渗出期（休克期） 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始， 2-3小时最快， 8小时达高峰， 12-36小时减缓， 48小时候趋于稳定并开始回吸收 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施

液体疗法， 防治休克 烧伤饮料： 口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 —— 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料

2. 感染期 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生 从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 皮肤缺损 坏死组织 循环障碍 机体防御力 痂下感染 从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生

3. 修复期 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生 炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复：3-7天痊愈，不留瘢痕 浅Ⅱ◦烧伤：2周左右痊愈，不留瘢痕 深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复：3-4周痊愈，可留有瘢痕。 Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复：瘢痕挛缩、肢体畸形和功能障碍。 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生

烧伤护理 病例： 孙先生，23岁。因全身多处被火烧伤2h入院，自诉患处疼痛、口渴；查体见：轻度烦躁，痛苦貌，p105次/分，Bp105/70.5mmHg，面颈部及双上肢创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱。测体重为60kg。 请根据以上病例通过分组讨论 该病人的护理问题有哪些？

【护理诊断】： 疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关 自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关

【护理措施】 1,病情观察 2,生活护理 3,治疗配合 4,心理护理 5,健康教育

病情观察 神志 面色 尿量 生命体征 头面部烧伤应重点检查和观察有无呼吸道烧伤。 判断有无低血容量性休克

（二）治疗配合 1. 补液的护理 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标

第1个24h补液量（已丧失量） （1）补液量估计 = 烧伤面积（%） ×体重（kg）× 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg

（2） 液体种类 晶体液： 胶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml

（3）液体的安排 第一个24小时： 第二个24小时： 胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤） —— 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 —— 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： —— 1/2已丧失量+生理需要量

（4）补液原则 —— 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾

讨论。。 现场急救

1. 迅速消除致伤因素 一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面

Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33 DROP to the ground Just STOP Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33 ROLL back and forth

Smoke rises, so get down, stay low and go.

Cool the burn 112

33 back

2. 抢救生命（参考创伤急救）

3. 保持呼吸道通畅 以下情况特别注意： 【方法】： —— 气管插管、切开， 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 给氧（浓度40%左右，氧流量4-5L/分）

4. 创面包扎 保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹

6. 转送病人 宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送 途中处理：---KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征

2. 创面的护理

【基本原则】： I◦烧伤：无需特殊处理 浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮

创面可暴露于空气 或施以药膏

去痂和植皮的护理 —— 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开 【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂 植皮：消灭创面

（三）心理护理 （四）健康指导 —— 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 —— 及时指导病人进行正确的功能锻炼

功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用

Thank you ！