知识回顾 提问： 1.二尖瓣狭窄最有价值的体征是? 2.诊断主动脉瓣关闭不全最重要的体征是? 3.二尖瓣狭窄患者突然出现偏瘫，应考虑? 4.二尖瓣狭窄患者并发哪种心律失常最易有血栓形成?

病例导入 患者，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约3-5分钟，休息可缓解。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。 护理查体：T 36．6℃，P 70次／分，R 18次／分，BP 168／96mmHg。心肺(-)，腹部、神经系统查体未见明显异常。 辅助检查：ECG：V5、V6 ST段水平下移0．05～0．1mV，T波低平。 UCG：左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。运动平板：运动试验阳性，运动中，V4～V6导联ST段压低0．2～0.4mV。

思考： 1.该患者目前的诊断是什么？有何依据？ 2.该患者目前存在哪些护理问题？ 3.如果你是床位护士，你该怎么做？

第三章 循环系统疾病患者的护理 第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理

教学目的 1.能说出心绞痛的概念、病因。 2.能正确评估心绞痛的病情。 3.能合作制定出心绞痛病人的护理措施。

心绞痛的临床表现。 心绞痛发作时的处理。 重点 难点 心绞痛发作时的疼痛特点、治疗要点。 Company Logo

概 述 定义 冠心病 是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。 Company Logo

发病机制

概 述 冠心病 危险因素 血脂 高血压 异常 年龄 性别 吸烟 糖尿病 其他 肥胖/缺少体力活动/进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐/遗传因素/A型性格 其他 糖尿病 Company Logo

概 述 分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 Company Logo

Ⅰ 心绞痛患者的护理

概 述 护理评估 护理目标 护理措施 护 理 问 题 Company Logo

一、概 述 定义：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。 Company Logo

发病机制：最基本的病因是冠状动脉狭窄或痉挛 考点 心肌血液供应减少 心肌血液需求增加 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 Company Logo

临床分型： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 变异性心绞痛，发作时心电图ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。

患者3个月来因体力活动诱发左前胸及肋骨后压榨样疼痛，并向左肩放射，停止活动后3～5 min内疼痛均可逐渐缓解，最可能是： A．变异型心绞痛 B．不稳定型心绞痛 C．主动脉瘤 D．稳定型心绞痛 E．心肌劳损

二、护 理 评 估 健康史 1 临床表现 2 心理状态 3 辅助检查 4 治疗要点 5 Company Logo

(一) 健康史 询问病人有无心绞痛危险因素。 有无诱发因素。 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。 (一) 健康史 询问病人有无心绞痛危险因素。 有无诱发因素。 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。 Company Logo

(二) 临床表现 部位 性质 症状 诱因 持续 时间 缓解 方式 Company Logo

部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。 (二) 临床表现 考点 部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。 Company Logo

心绞痛发作的典型部位是： A心前区向左上臂放射 B心尖区 C胸骨后中上段 D胸骨后下段 E剑突下

性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 (二) 临床表现 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 Company Logo

诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。 (二) 临床表现 诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。 Company Logo

持续时间：一般3～5min，重症患者10-15min，很少超过30min。 (二) 临床表现 持续时间：一般3～5min，重症患者10-15min，很少超过30min。 Company Logo

缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后1-3分钟内缓解。 (二) 临床表现 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后1-3分钟内缓解。 Company Logo

下列叙述中，不符合典型心绞痛的一项是： A．在体力负荷、情绪激动时发生 B．常突然发生而迫使病人立即停止活动 C．针刺样疼痛 D．疼痛历时1～5 min E．疼痛放射至左肩及左上肢内侧 下列哪项表现不符合典型稳定型心绞痛发作： A．胸骨后压榨性疼痛 B．疼痛很少超过15 min C．休息后5 min内消失 D．含服硝酸甘油3～5 min内疼痛不能缓解 E．疼痛发作均有诱因

体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。 (二) 临床表现 体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。 Company Logo

（三）心理状态 紧张、焦虑、恐惧或抑郁。 Company Logo

（四）辅助检查 心电图 冠状动脉CT 冠状动脉造影 有确诊价值（金标准） 静息心电图 发作时心电图 动态心电图 心脏负荷试验 冠状动脉造影 有确诊价值（金标准） 接下来，我问大家，胸痛的患者一定是心绞痛吗？答案是否定的，除了典型的症状、体征，还需要有相关辅助检查的支持。那么，心绞痛患者需要做哪些相关检查呢，我们一起来看。一，心电图检查，包括有静息心电图，，，及 。由于心绞痛发作时间短，只有数分钟，很少超过半小时，所以来院就诊时往往无阳性发现，.。 Company Logo

图中I avL V2-6 ST段水平或下斜型压低≥0.1mv

变异型心绞痛患者心绞痛发作时心电图可见I avL V1-5 ST段抬高

Holter心电图

阳性标准：ST段压低达到或超过0.1mv，持续2min。 运动平板试验

冠状动脉CTA 冠脉CT检查是一种断层检查后重构的血管检查方法。其优点在于时间快，痛苦小，准确率高，64排以上CT的检查结果和冠脉造影的结果相差不大。冠脉CT检查阳性的病人需进行冠脉造影检查。

穿刺桡动脉或股动脉，送入特制导管到左右冠状动脉口，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就能准确看到冠状动脉有无病变以及病变的部位、范围和血管宽窄的程度。 冠状动脉造影

（五）治疗要点 1．发作时治疗 立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂 ，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 Company Logo

（五）治疗要点 2．缓解期治疗 ①控制危险因素，避免诱因。 ②使用预防心绞痛发作的药物。 ③经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。 ④行冠状动脉旁路移植术。 Company Logo

经皮腔内冠状动脉成形术

支架置入术是将金属支架经桡动脉或股动脉送入，永久性放置于冠状动脉病变处以支撑住血管壁，保持冠状动脉管腔的开放和血流的通畅。 冠状动脉支架植入术 Company Logo

冠状动脉旁路移植术 Company Logo

三、护理诊断 1. 疼痛：胸痛 2．活动无耐力 3. 焦虑 4. 知识缺乏 5. 并发症：急性心肌梗死 Company Logo

四、护理目标 病人能避免各种诱因，疼痛缓解。 情绪稳定，焦虑感减轻或消失。 Company Logo

五、护 理 措 施 一般护理 1 2 心理护理 用药护理 3 病情观察 4 健康指导 5 Company Logo

（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动， 不稳定型心绞痛病人应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。 Company Logo

（二）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，解释病情，稳定 情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。 帮助患者建立良好的生活方式，缓解焦虑和恐惧。 Company Logo

（三）用药护理 硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。 Company Logo

（四）病情观察 注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。 密切监测生命体征及心电图变化。 观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。 Company Logo

（五）健康指导 疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。 生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。 Company Logo

心血管疾病的预防 二级预防 一级预防 初级预防 血脂 高血压 戒烟 糖尿病 ＋初级预防 心理社会因素 家族易患素质 运动 健康饮食 理想体重 阿斯匹林 ACEI β阻断剂 康复 ＋ 一级预防 二级预防 血脂 高血压 戒烟 糖尿病 ＋初级预防 一级预防 心理社会因素 家族易患素质 初级预防 运动 健康饮食 理想体重

练习题 1.不属于冠心病的临床类型是 A．隐匿型 B．心绞痛型 C．肥厚型心肌病型 D．心肌梗死型 E．猝死型 2.心绞痛发作的典型部位是( ) A心前区向左上臂放射 B心尖区 C胸骨后中上段 D胸骨后下段 E剑突下 3.确诊冠心病心绞痛最有价值的一项是 A．胸骨后疼痛史 B．心电图 C．血清心肌酶 D．超声心动图 E．选择性冠状动脉造影 4.控制心绞痛发作的首选药物是 A．地西泮 B．双嘧达莫 C．硝酸甘油 D．复方丹参 E．阿司匹林 5.心绞痛发作时首要的护理措施是 A．心电监护 B．指导病人放松技术 C．迅速建立静脉通路 D．监测生命征变化 E．让病人立即停止活动、休息 6.硝酸酯类药治疗心绞痛的最主要机制是 A．直接扩张冠状动脉 B．扩张周围血管，降低心脏前后负荷 C．扩张小动脉，降低心脏后负荷 D．减慢心率 E．扩张小静脉，降低心脏前负荷

预习 问题： 1.心肌梗死与心绞痛的临床表现有哪些共同点？有哪些不同之处？ 2.心肌梗死与心绞痛的处理有何不同？