肾癌常见病理亚型的MSCT诊断及鉴别诊断 天津医科大学附属肿瘤医院放射科 赵金坤 叶兆祥

目的 通过对较大系列RCC的MSCT表现的分析，提高肾癌三种常见病理亚型的CT诊断和鉴别诊断水平

材料与方法 研究对象 2004年1月至2008年12月经手术及病理证实的RCC共131例，透明细胞癌100例，乳头状癌22例，嫌色细胞癌9例，其中男84例，女47例，年龄29～82岁，平均53岁,所有病例均为单肾单发肿瘤 临床表现主要是肉眼血尿、腰痛，少数病例出现晚期RCC的血尿、腰痛和腹部肿块三联征

材料与方法 CT扫描方法及参数设置 CT评价指标 扫描序列 CT平扫 CT增强扫描 于注药开始后分别延迟35s和80s行皮质期和实质期双期扫描 CT评价指标 CT平扫表现：肿瘤大小、形态、平扫CT值、密度，有否出血钙化 CT增强表现：肿瘤强化形式(均匀型、不均匀型)、各期强化程度和动态增强形式，分别测量肿块实性部分增强后CP和NP的CT值及各期对应的增强净值 周围侵犯和/或远处转移，肾静脉和/或下腔静脉是否有瘤栓，有否肾门及腹膜后淋巴结增大

材料与方法 统计学分析 应用SPSS(16.0) 统计软件检验RCC三种常见亚型间各评价指标是否存在差异

结果 表1 RCC三种常见亚型的CT平扫表现比较 RCC常见 亚型 透明细胞癌 乳头状癌 嫌色细胞癌 肿块大小（最大径，单位：cm） 1.8-16.5（5.8±3.2） 3.2-13.2（5.6±2.7） 3.6-9.2（5.5±2.2） 形态不规则 62%(62/100) 31.8%(7/22) 11.1%(1/9) 平扫CT值（单位：HU） 35.97±3.67 36.50±2.61 37.38±3.11 密度不均 82%(82/100) 59.1%(13/22) 22.2%(2/9) 瘤内出血 9%（9/100） 22.7(5/22) 0（0/9） 瘤内钙化 5%(5/100) 27.3%(6/22) 33.3%(3/9)

P＝0.018*（Fisher,s Exact Test） 结果 表2 RCC三种常见亚型CT平扫表现统计学结果 RCC常见 亚型 透明细胞癌 乳头状癌 嫌色细胞癌 肿块大小 F＝0.097 P＝0.907 - 形态不规则 χ2＝10.142* P＝0.006 χ2＝4.310* P＝0.038 χ2＝5.071* P＝0.024 P＝0.371 （Fisher,s Exact Test） 平扫CT值 F＝0.55 P＝0.579 密度不均 χ2＝18.430* P＝0.000 χ2＝4.243* P＝0.039 χ2＝13.482* P＝0.113 瘤内出血 χ2＝4.970 P＝0.083 肿块内钙化 χ2＝12.117* P＝0.002 χ2＝0.359* P＝0.004 P＝0.018*（Fisher,s Exact Test） P＝1.000 注：标“*”表示差异具有统计学意义

结果 表3 RCC三种常见亚型的CT强化表现（单位：HU） 透明细胞癌 乳头状癌 嫌色细胞癌 不均匀强化 90%(90/100) 68.2%(15/22) 22.2% (2/9) CP CT值 139.12±22.43 69.05±7.72 67.38±7.13 CP强化CT净值 103.15±22.79 32.55±7.76 30.00±7.86 NP CT值 91.82±15.66 80.90±9.94 78.50±7.46 NP强化CT净值 55.85±16.55 44.40±10.63 41.13±8.69

结果 表4 RCC三种常见亚型CT强化表现统计学结果 RCC常见 亚型 透明细胞癌 乳头状癌 嫌色细胞癌 不均匀强化 χ2＝22.697* P＝0.000 χ2＝5.454* P＝0.020 χ2＝23.895* P＝0.044* （Fisher,s Exact Test） CP增强净值 F＝92.374* P＝0.109 NP增强净值 F＝7.008* P＝0.001 P＝0.03 P＝0.01 P＝0.859 注：标“*”表示差异具有统计学意义

结果 表5 RCC三种常见亚型的周围侵犯和/或远处转移情况 透明细胞癌 乳头状癌 嫌色细胞癌 肾周和/或肾窦受累 39%(39/100) 27.3%(6/22) 0(0/9) 肾静脉和/或下腔静脉瘤栓 3%(3/100) 0(0/22) 肾门及腹膜后淋巴结转移 18.2%(4/22) 肾筋膜外侵犯或远处转移 6%(6/100)

结果 图1-3为1例透明细胞癌 男，51岁，CT平扫密度不均，增强CP呈明显不均匀强化， 其内见大片不规则坏死囊变区，NP强化程度减低

结果 图4-6为1例乳头状癌 女，67岁，CT平扫密度较均匀，增强CP、NP强化程度较低， 强化不均，中心强化程度相对较低，但未见明确坏死囊变区，各期强化程度变化不著

结果 图7-9为1例嫌色细胞癌 男，37岁，CT平扫密度较均匀，肿物内见斑点样及线样钙化， 增强CP、NP呈较均匀强化，NP强化程度较CP有所提高

讨论 透明细胞癌的CT表现特征及相关病理基础 病理上细胞核分级高，为三种RCC亚型中恶性度最高者 CT增强 CP呈明显不均匀强化，NP强化程度减低，呈典型“快进快出”表现 本组除18例病灶CT平扫表现为均匀密度外，余均呈混杂密度。90例透明细胞癌呈不均匀强化，且于CP均呈明显强化

讨论 乳头状癌的CT表现特征及相关病理基础 恶性程度较透明细胞癌低，但高于嫌色细胞癌 ，组织学上瘤细胞呈乳头状排列 CT平扫 CT增强 肿瘤密度不均者比例较高，体积较大时较易出血、坏死、囊变。多数肿瘤形态规则，部分可有钙化 本组22例中有13病灶CT平扫表现为混杂密度，5例伴瘤内出血 CT增强 不均匀强化的比例较高，本组病例中65%的乳头状癌呈不均匀强化，发生比例高于嫌色细胞癌而低于透明细胞癌 乳头状癌CP一般强化程度较低，NP强化程度有所提高，呈逐渐上升表现

讨论 嫌色细胞癌的CT表现特征及相关病理基础 肿瘤恶性程度较低，源于集合管的暗细胞 CT平扫 CT增强 肿瘤一般呈均匀密度，不易发生出血、坏死及囊变，边缘多较光整，较高比例的瘤内钙化也是其特点之一 本组除2例肿瘤内见小低密度区外，余呈均匀密度，3例肿物内见点状钙化 CT增强 肿瘤通常呈均匀强化，CP肿瘤强化明显低于邻近肾皮质，NP肿瘤灶强化程度进一步升高，但仍低于肾实质 本组中仅2例强化不均

讨论 肾癌三种亚型的CT表现特征及相关病理基础 周围侵犯及转移表现 恶性生物学行为高的肿瘤，周围侵犯能力及转移倾向强 本组中仅透明细胞癌和乳头状癌有累及肾窦和/或肾周脂肪囊的病例，其中又以透明细胞癌发生比例更高 本组中只有少数透明细胞癌病例出现静脉瘤栓或肾筋膜外受累的情况 本组中乳头状癌的肾门及腹膜后淋巴结转移表现相对更常见，为18.2%

讨论 鉴别诊断 透明细胞癌和非透明细胞癌 乳头状癌和嫌色细胞癌 肾癌和其他肾脏肿瘤 CT平扫透明细胞癌较非透明细胞癌密度不均和形态不规则的出现比例高，但少有钙化。CT增强扫描表现也有很大差异 乳头状癌和嫌色细胞癌 CT鉴别比较困难，但乳头状癌较后者更易发生瘤内出血、坏死、囊变等，体积较大肿块尤为明显。本组中CT增强乳头状癌不均匀强化的比例较嫌色细胞癌高 肾癌和其他肾脏肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤 嗜酸性细胞瘤

小结 目前，WHO已将肾细胞癌分为10型，但临床比较常见的仍为本文中的3型，3型的诊断和鉴别诊断也最有临床意义 透明和非透明之间的鉴别相对容易，准确度也比较高 CT平扫密度不均，形态不规则，无明显钙化，增强CP呈明显不均匀强化，NP强化程度减低，多为透明细胞癌 CT平扫密度均匀，形态规则多呈类圆形，可伴有钙化，增强CP轻度均匀强化，NP强化程度有所增高，多为非透明细胞癌 乳头状癌和嫌色细胞癌的CT表现交叉比较大，鉴别比较困难，本组中CT增强乳头状癌不均匀强化的比例较嫌色细胞癌高，具有一定鉴别价值

谢谢

讨论 RCC亚型CT鉴别诊断的意义 目前，外科治疗RCC的首选方法仍为根治性肾切除术，随着影像学技术的发展，约50%的RCC病例为体检中偶然发现，其中大多数处于较早期阶段 对部分预后较好的RCC亚型可以选用保留肾单位的肾部分切除术、肿瘤剜除术或冷冻治疗以及射频消融治疗等非外科手术方法治疗，这样即能有效降低术中及术后的风险，又能获得相对满意的治疗效果