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肾癌的诊断与治疗 黄谋
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1. 流行病学 RCC （ renal cell carcinoma ） : 起源于肾实质泌尿小管上皮系 统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。 RCC 约占肾脏恶性肿瘤的 80-90% ，占成人恶性肿瘤的 2--3% 。 高发年龄 50-70 岁。 病因未明，发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治 疗有关。 不吸烟、避免肥胖是预防肾癌的重要方法。
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2. 病理 10 10-20% 的肾癌为多发病灶。 1. 肾透明细胞癌、 2. 肾乳头状癌（ 1 型和 2 型）、 3. 肾嫌色细 胞癌、 4. 未分类癌、 5. 集合管癌（ Bellini 集合管癌、髓样 癌 ) 。 又增加了 6. 多房囊型肾细胞癌、 7.Xp11 易位性癌、 8. 神经母 细胞瘤伴发癌、 9. 粘液性管状癌、 10. 梭性细胞癌。 组织学分级：高分化、中分化、低分化
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3. 分期 T1 ，肿瘤局限在肾内，肿瘤直径 <7cm T1a ，肿瘤直径 <4cm T1b ， 4cm< 肿瘤直径 <7cm T2 ，肿瘤局限在肾内，肿瘤直径 >7cm 。 T2a ， 7cm< 肿瘤直径 <10cm T2b ，肿瘤直径 >10cm
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3. 分期 T3 ，肿瘤侵及肾静脉或同侧肾上腺外的肾周组织，但未超出 肾筋膜。 T3a ，侵犯肾静脉，或肾段肾静脉、肾周脂肪、肾窦脂 肪，但未超出肾筋膜。 T3b ，侵犯横隔下的下腔静脉 T3c ，侵犯横隔上的下腔静脉或下腔静脉壁 T4 ，侵透肾周筋膜及同侧肾上腺
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4. 临床表现 1. 血尿、疼痛、肿块， 6-10% ，为晚期。 2. 无症状肾癌占 50% 。 3. 副瘤综合征：占 10-40% ，高血压、贫血、体重减轻、恶 病质（ cachexia ）、发热， RBC 增多、肝功能异常、高血 钙、高血糖、血沉快、凝血改变， gynecomastia 。 4. 30% 出现转移症状。
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5. 诊断 1. 血常规，大生化。凝血、血型、甲乙丙、 HIV 、 syphilis 2. B 超（肝、泌尿系、肾静脉、下腔静脉等）首选。 3. 胸片、心电图。（心肺功能，心脏 B 超、动态、平板运动） 4. CT 、 CTU 、 CTA 5. ECT ，分肾功能测定 6. 肾穿刺活检：小病灶积极监测，靶向治疗、消融，冷冻， 治疗。 18G ， 2 针，边缘。
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6. 局限性肾癌（ Localized RCC ， T1 、 T2 ）治疗 1. 根治性肾切除术： 首选， 不推荐常规术前肾动脉栓塞，及常规切除同侧肾上腺。不 推荐局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫。（区域或扩 大淋巴结清扫不提高患者的总生存时间）。 laparotomy radical nephrectomy, laproscopic radical nephrectomy 二者治疗效果无区别。 根治性肾切除术术后局部复发率 1-2% ，死亡率 2% 。
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6. 局限性肾癌（ Localized RCC ， T1 、 T2 ）治疗 NSS （ nephron sparing surgery ）只要能完整切除肿瘤，边 缘厚度不影响复发率。 NSS 疗效同根治性肾切除术。 开放性 NSS 仍是肾部分切除术的标准治疗技术。 肉眼观察切缘有完整的正常肾组织包绕，术中不必常规行 冰冻病理检查。 适应症： <4cm 的 T1a ，孤立肾、对侧肾功能受损、双肾癌。 NSS （ <4cm ）手术局部复发率 0-3% ，死亡率 1-2% 。
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3 其他治疗： RFA （ radio-frequency ablation) ， Cryoablation ， HIFU （ high-intensity focused ultrasound ）。 4. 积极监测 5. 肾动脉栓塞：严重血尿，腰痛，姑息治疗。 6. 术后辅助治疗： pT1b--pT2 的患者肾癌手术后 1-2 年内有 20-30% 复发。细胞因子（ IFN-α ， IL-2 ）、放疗、化疗不 能降低复发及转移率。 Localized RCC 术后无标准的可推 荐的辅助治疗方案 6. 局限性肾癌（ Localized RCC ， T1 、 T2 ）治疗
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7. 局部进展性肾癌（ Locally advanced RCC ） 1. 有区域淋巴结转移、肾静脉瘤栓、下腔静脉瘤栓、肿瘤侵 犯肾周脂肪、肾窦脂肪，无远处转移（ T1N1M0 、 T2N1M0 、 T3N0M0 、 T3N1M0 ）。首选：根治性肾切除 对转移的淋巴结及静脉瘤栓根据病人情况（病变长度、身 体状况），选择是否切除。术后无标准辅助治疗方案。 淋巴结阳性多伴有远处转移，术后需综合治疗。切除只有 分期意义。
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8. 转移性肾癌的治疗 mRCC 无统一的标准治疗方案。 外科手术为辅助治疗手段，极少数患者可通过外科手术而 获得较长期生存。 靶向药物，明显提高患者的生存期。 1. 手术：减瘤手术，转移性肾癌手术死亡率为 2-11% （姑息 性肾切除、肾动脉栓塞）。
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8. 转移性肾癌的治疗 转移灶手术：孤立性转移灶可选择手术。推荐用于免疫治 疗效果较差的患者。 肺转移瘤患者手术后 5 年生存率为 21--60% 。 骨转移瘤占 RCC 转移的病例的 20-25% 。最有效的治疗方 法：综合治疗 + 手术切除转移灶。积极的外科治疗。 承重骨转移推荐预防性内固定术。 1. 存活期 >3 月。 2. 体能 良好。 3. 可改善生活质量。
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8. 转移性肾癌的治疗 2. 药物治疗：细胞因子客观有效率在 5-27% 。 IFN-α 单用或 IFN-α+ 贝伐珠单抗（较单用 IFN-α ，有更好的有效率和 PFS ）。 IFN-α 用法： 900MIU ， im 或 IH ， 3 次 / 周，共 12 周。 第一周， 300MIU ，一周 3 次。 第二周， 600MIU ，一周 3 次。 第三周， 900MIU ，一周 3 次，共 12 周。（甘 乐能，治疗期间每周查一次血常规，每月查一次肝功能） IFN-α+IL-2 与 单用 IFN-α 比较， PFS 无明显统计学差别。
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8. 转移性肾癌的治疗 靶向药物治疗： 1. 索拉菲尼：抗丝氨酸 / 苏氨酸激酶抑制剂（ RAF 、 VEGFR- 2,3 、 PDGFR 、 FLT-3 、 c-KIT 、 RET ）。 索拉菲尼（ CR1.75% 、 PR19.3% 、 SD63.16% ），疾病 控制率（ CR+PR+SD ）为 84.21% 。 400mg, bid 。手足反应，高血压，高尿酸，腹泻，白细胞 减少。 2. 苏尼替尼：羟吲哚络氨酸激酶抑制剂，（选择性抑制 PDGFR-α ， β 、 VEGFR-1,2,3 、 KIT 、 CSF-1R 、 RET ）， 有抗肿瘤，抗血管发生活性。
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8. 转移性肾癌的治疗 苏尼替尼的疗效优于 IFN-α 。 苏尼替尼， CR3% ， PR44% ， SD ， 40% 。疾病控制率 87% 。 不良反应：腹泻。 苏尼替尼用法： 50mg ， qd 。 4/2 方案，治疗 4 周，停 2 周。 依维莫司：索拉菲尼和苏尼替尼失败的病人用， mTOR 抑制 剂。临床获益率 66% 。二线药。 不良反应：贫血，感染，疲劳，高血糖，高胆固醇血症，淋 巴细胞减少，肺炎，口腔炎。 10mg, qd.
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8. 转移性肾癌的治疗 阿昔替尼，对细胞因子，索拉菲尼，苏尼替尼治疗失败的患 者用药。第二代抗血管生成靶向药物， VEGFR-1,2,3 的络 氨酸激酶抑制剂。客观缓解率 19% 。 不良反应：高血压，疲劳，发声困难，甲状腺功能减退。 5mg, Bid 。
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9. 预后影响因素 最主要影响因素：病理分期 肾嫌色细胞癌预后好于乳头状癌和透明细胞癌， 影响因素 异常标准 乳酸脱氢酶 LDH > 正常上限 1.5 倍 HB 女 <11.5g/L, 男 <13g/L 血钙 >10mg/dL 确诊到治疗时间 <1 年 Karnofsky 评分 <80 分 转移器官数目 >2 个 0 低危， 1-2 中危， >3 高危
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10. 其他 VHL ， Von-Hipple-Lindou ，脑及视网膜成血管母细胞瘤，胰 腺囊肿或肿瘤，肾上腺嗜铬细胞瘤，附睾乳头状囊腺瘤， 肾肿瘤。 >3cm ，肿瘤剜除。 <3cm ，等待观察。
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11. 随访 1. 病史询问，体格检查 2. 血常规、大生化。 ESR ， AKP ， LDH 。 3. 胸片 4.B 超，肝，泌尿系 B 超 5. CT ， CTU 。 T3 、 T4 期肿瘤，每半年一次，持续 2 年。 T1 、 T2 期， 3-6 月随访一次，持续 3 年，以后每年一次。 T3 、 T4 期， 3 月一次，持续 2 年，第 3 年，半年一次，以后一 年一次。
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11. 随访 VHL ：每 6 月， CT 扫描腹部、头部一次。眼科检查。 靶向治疗： 4-6 周随访一次， 6-8 周做一次 CT 。
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膀胱肿瘤的灌注方法 法玛新： 10mgX1 支。 50mg ，加 50ml 生理盐水膀胱灌注， 保留 0.5--2 小时。
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