肺动脉高压右心功能评价 熊长明 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管内科 肺血管病诊治中心

右心功能与肺动脉高压 肺动脉高压是右心功能不全的最常见原因。 右心衰竭是肺动脉高压的主要死亡原因。 右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。 应把右心--肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施。

右心功能是影响心力衰竭患者生存的重要因素 Group 2 Group 1 右心功能是影响心力衰竭患者生存的重要因素 Group 3 Group 4 Group 1:正常肺动脉压力和右室EF Group 2:正常肺动脉压力和低右室EF Group 3:肺动脉高压和正常右室EF Group 4:肺动脉高压和低右室EF Ghio S, JACC,2001,37:183-188

P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI) D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991 NIH 登记注册研究 1981-1985 前瞻性、多中心： 美国32 个中心; 194 位IPAH 患者 多变量方程预测生存 P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI) H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2 A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI) t = 生存年 1y 2y 3y 68% 57% 48% 5y 34% 死亡率主要与评估右室功能的血流动力学指标相关 生存率

Tueller, C., et al.Swiss Med Wkly, 2008. 138(25-26): p. 379-84. 右心功能影响肺动脉高压患者的生存 Tueller, C., et al.Swiss Med Wkly, 2008. 138(25-26): p. 379-84.

Kelly M, et al. Coronary Artery Disease. 2005,16:13-8 左右心室正常剖面图 严重肺动脉高压导致左右心室的病理变化：A,右室壁肥厚，张力增加，氧耗增加； B,左心充盈减少，心排量下降. Kelly M, et al. Coronary Artery Disease. 2005,16:13-8

肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展 心功能 II and III 心功能I级 心功能IV CO= PAP PVR 无症状/代偿期 症状/失代偿期 加重期 活动耐力 心排量 Symptom Threshold This slide represents a synthesis of human and animal models of PAH that shows a putative model of disease progression. Pulmonary hypertension may be classified into 3 rough categories, pre-symptomatic/compensating, symptomatic/decompensating, and declining/decompensated. In this hypothetical model, as the vascular pathology progresses (proliferation of intima, hyperplasia of the SMC, and adventicial fibrosis), PVR increases and pulmonary artery pressure rises in concert in order to maintain CO. As long as the RV is able to compensate for the resistance, pressure continues to increase as PVR increases. The increased RV work-load causes the RV to hypertrophy and its efficiency falls, right heart failure ensues, and PAP will fall as the patient decompensates. Failure to maintain CO leads to the symptoms of the disease and ultimately right heart dysfunction and death CO- Cardiac Output PAP- Pulmonary arterial pressure PVR- Pulmonary vascular resistance 肺动脉压 右心功能 肺血管阻力 CO= PAP PVR Time

对系统外周阻力增加有很高的承受力和耐受性，但是 左心和右心功能的区别 左心 - “泵” 左心 － 接受含氧血液 高压系统－ 面对的是全身供血 心室壁厚，呈圆锥形 心室腔不易扩张，顺应性较低 压力泵－ 对系统外周阻力增加有很高的承受力和耐受性，但是 对容量超负荷耐受性较差 仅在舒张期有冠脉灌注 在临床中容易被发现， 对强心、利尿、扩血管治疗较敏感

右心衰竭在临床不易被发现，对强心、利尿、扩血管治疗不敏感 左心和右心功能的区别 右心 - “容量心” 右心 － 接受乏氧血液 低压系统－ 面对的是肺部毛细血管网 心室壁薄，呈新月形 心室腔容易扩张，顺应性较好 容量泵－ 对容量超负荷比较耐受， 而对肺动脉高压耐受较差 收缩期和舒张期都有冠脉灌注 右心衰竭在临床不易被发现，对强心、利尿、扩血管治疗不敏感

复杂的解剖结构影响评估RV功能的准确性 不对称结构：两个组成部分: 流入部 (窦部) 和 流出部 (圆锥部) 由室上嵴分隔 窦部和圆锥部非同步收缩 (蠕动样收缩 (20-40ms 延迟) 不（像左心室）规则收缩 And complex anatomy means complex physiology. Because the contraction of RV corpus and conus is not simultaneous but there is a 20-40 ms gap (so it is simil-peristaltic). And the ejection of blood from RV is therefore not due to contraction of the walls toward center of gravity (as for LV) but due to: 1) bellow movement (RV free wall squeezing toward septum) e 2) base to apex excursion of the tricuspid annular plane

右心功能评价方法 超声心动图 心脏磁共振 放射性核素显像 血流动力学检查 生物标志物

超声心动图 优点：经济、无创、方便、易普及。 反映右心功能的检测指标： 心包积液 右房大小 左室偏心指数 多普勒右室做功指数（Tei指数） 右室面积变化分数 三尖瓣环收缩期位移（ TAPES）

RV功能--三尖瓣反流速度峰值计算跨瓣压差，估测肺动脉收缩压

RV 功能：右室面积变化分数（FAC) (正常值≥35%) (舒张期-收缩期)/舒张期 x 100 FAC = 20% 右心造影 收缩期右室面积 舒张期右室面积 (舒张期-收缩期)/舒张期 x 100 (正常值≥35%) FAC = 20%

RV 功能：三尖瓣环平面收缩期运动（TAPES） TAPSE = 12 mm 三尖瓣环收缩期位移（ TAPES ）：由于长轴方向上的运动在右室的收缩运动中起最主要的作用，当右心功能减低时长轴方向的运动减低是最突出的，因此TAPES是反映右心整体功能的良好指标。

RV 功能:Tei 指数 (正常值≤ 0.3) Tei et al, J Cardiol. 1995 Tei指数即心脏做工指数： （Tei指数=右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值）。 Tei指数包含了舒张期和收缩期的信息，是反映心脏的收缩和舒张功能的良好。可以用组织多普勒的方法和血流脉冲多普勒的方法测量。 (正常值≤ 0.3) Tei et al, J Cardiol. 1995

RV 功能:左室舒张末离心指数 取决于室间隔两侧的压力梯度 (正常值= 1) 预测无事件生存 Raymond, JACC 2002 LV EI-d. = 2

心脏磁共振--目前比较准确评价右心功能的影像技术 利用多层面短轴电影序列精确测量右室腔容积、右室心肌重量、右室射血分数及每博输出量、右心指数。 磁共振血流标测技术测量E/A波的幅度及比值，估测右室舒张功能。 磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。

特发性肺动脉高压患者右心MRI

PEA术前 PEA术后

心脏增强MR是一种定性定量评估PHT患者心肌异常的新方法，使异常心肌很容易被发现

r =0.56 r =0.77 r =0.81 心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力 MPAP 右心导管：肺动脉平均压 ECHO PASP:超声;肺动脉收缩压 RVM：右心心肌质量 LVM：左心心肌质量 VMI:心肌质量指数＝RVM/LVM 心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力 r =0.81 Saba TS,et al.Eur Respir J 2002; 20: 1519–1524

放射性核素显像：首次通过法、平衡法心室显像。 首次通过法核素显像：由于能够从时相上将右房和右室区分开，因此被认为是最为准确的方法，但不足之处是对“弹丸”注射和采集技术要求较高，且采集计数量相对较低，也易受大血管影像的影响。

平衡法显像：最大的问题是难以将右房和右室准确地划分开，虽然近年来改进使用了断层技术，但由于操作复杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。

门控心肌灌注显像是另一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明：右室负荷加重的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应用门控心肌灌注显像可以较好地评价右室功能。

门控心肌灌注显像是用于右心功能检测的新方法。

右心导管---血流动力学评估 检查项目 血气指标 压力 心排血量 肺循环和体循环阻力 肺动脉压力 动脉血气 肺毛压 肺动脉血气 右房压 体静脉血气 右室舒张末压 心排血量 肺循环和体循环阻力

Condliffe, R., et al.Eur Respir J, 2009. 33(2): p. 332-8 CI>2L·min-1.m-2 CI<2L·min-1.m-2 Condliffe, R., et al.Eur Respir J, 2009. 33(2): p. 332-8

血流动力学异常和预后 < 55 mmHg  85 mmHg < 10 mmHg  20 mmHg  4 l/min/m2 < 2 l/min/m2 50 40 30 平均生存时间 (月) 20 10 肺动脉平均压 平均右心房压 平均心搏指数 D'Alonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349

生物标志物与右心功能不全 脑钠肽 N-末端脑钠肽原 肌钙蛋白T 内皮素 高敏C反应蛋白 细胞因子(白介素-6、肿瘤坏死因子-α) 生长分化因子-15

预测肺动脉高压患者生存的生化指标: 脑钠肽 (BNP) 脑钠肽随访情况 脑钠肽基线值 100 100 脑钠肽< 180 pg/ml 80 脑钠肽< 150 pg/ml 80 60 60 生存率 (%) 脑钠肽  150 pg/ml 40 40 20 20 脑钠肽  180 pg/ml 12 24 36 48 12 24 36 48 时间 (月) 时间 (月) Nagaya N et al. Circulation 2000;102:865-70.

预测生存的生化指标: 肌钙蛋白 T 肌钙蛋白T(−) 肌钙蛋白T (+) 累计生存率 时间 (月) 肺动脉高压 (n = 51) 1.0 肌钙蛋白T(−) 0.8 p = 0.001 累计生存率 0.6 0.4 TnT 0.01 ng/ml 0.2 肌钙蛋白T (+) 6 12 18 24 时间 (月) Torbicki A et al. Circulation 2003.

右心导管、超声心动图、心脏磁共振对右心功能评价的比较 评价方法 参数 心脏磁共振 超声心动图 右心导管（包括右心造影） 右心室评价 容量 +++ ++ + 射血分数 +++　 ++ + 右室张力 +++ ++ - 右室压力 -/+ ++ +++ 每搏量 +++ + +++ 心肌质量 ++ -/+ - 右室重塑（包括室间隔运动） +++ ++ - 三尖瓣反流 ++ +++ + 混合指标 ++ + + （心包积液、肺栓塞及其他异常） 右房评价 右房压力 - - +++ 肺动脉评价 肺动脉扩张性 +++ + -/+ 肺动脉血流动力学 -/+ + +++ 定量肺血流测定 +++ - - - 无用，+ 可能有用， ++ 有用，+++ 相当有用 Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1683

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