病历书写及检查标准 主讲教师：包穆蓉
一、病历书写总要求 字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
二、病历首页 门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。 药物过敏史 （由初诊科室及经治医师负责）。
三、主 诉 病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。
四、现病史 主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。
五、既往史 正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。 无陈述时记录（－）。
六、牙体牙髓病专业检查 主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。 正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。 正确记录其他专业阳性所见。 正确填写必要的专业检查用表。 复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。
七、牙周病专业检查 正确记录牙周专业阳性或阴性所见： 牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀 嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、 牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀 嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、 牙石度数等。 正确记录X线片及其他辅助检查所见。 正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。 正确填写必要的专科检查用表。 复诊：详细记录本次检查所见。
八、粘膜病专业检查 正确记录粘膜专业所见： （1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 （2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。 正确记录必要的辅助检查及特殊检查。 复诊：详细记录本次检查所见。
九、诊 断 诊断依据充分、诊断名称正确。 （1）主诉牙（病）的诊断。 （2）其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。 慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。
十、治疗设计 正确记录治疗计划。 （1）主诉牙（病）的治疗计划。 （2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。 治疗计划合理，必要时附以图示。 必要时在专科病历中详细记录治疗计划。
十一、临床技术操作 详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。 疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。
十二、其他 正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。 必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
范 例 主诉：右上门牙牙床肿3天。 现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身稍感不适，但体温不高。自服索米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解；但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。 既往史：（－）
范 例 检查：右侧鼻唇沟稍平坦，上唇轻度肿胀，开口无障碍。1 黄褐色，牙体无龋坏，叩诊（+++），轻度松动，牙髓电活力测试（ －），根尖部牙龈粘膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动感，并有压痛，2 1 叩诊（+）。6 O有小龋洞，深达牙本质浅层，探诊（－），冷水刺激（－）。
范 例 诊断：1 急性根尖周炎；6 中龋 治疗计划：1 应急处理后行根管治疗术 6 充填治疗 范 例 诊断：1 急性根尖周炎；6 中龋 治疗计划：1 应急处理后行根管治疗术 6 充填治疗 处置：1 局麻下切开根尖部脓肿，排出脓液约2ml，置橡皮条引流。并于舌侧开髓，拔髓，冲洗，15＃扩大针穿通根尖孔，见有少量脓血性分泌物溢出，CP棉捻开放。明日复诊。
奠定基础，规范操作！