人身保險重要核保及理賠規定概說 中華民國人壽保險商業同業公會 研究諮詢組主任 金憶惠 99年4月29日 研究諮詢組主任 金憶惠 99年4月29日

壹、人身保險核保作業簡介 貳、人身保險理賠重要規定概說 参、實務個案介紹 大綱 壹、人身保險核保作業簡介 貳、人身保險理賠重要規定概說 参、實務個案介紹

壹、人身保險核保作業簡介

一、人身保險之核保程序 (一)填寫要保書 (二)核保部門進行核保 1.書面核保 2.體檢 (三)生存調查 (四)作成核保決定 壹、人身保險核保作業概說 一、人身保險之核保程序 (一)填寫要保書 (二)核保部門進行核保 1.書面核保 2.體檢 (三)生存調查 (四)作成核保決定

二、人身保險核保之考量因素 (一)年齡及身體狀況 (二)經濟及財務狀況 (三)投保險種及保額高低 (四)職業狀況 壹、人身保險核保作業概說 二、人身保險核保之考量因素 (一)年齡及身體狀況 (二)經濟及財務狀況 (三)投保險種及保額高低 (四)職業狀況

壹、人身保險核保作業概說 三、人身保險核保之決定 (一)正常承保(標準體或優體承保) (二)附條件承保(次標準體) 1.加費承保 2.限額承保 3.延期承保 4.部分批註除外後承保 (三)拒絕承保

貳、人身保險理賠重要規定概說

貳、人身保險理賠重要規定概說 一、意外傷害事故之認定 ※保險法第131條第2項 前項所稱意外傷害事故，指非因疾病引起 之外來突發事故 前項所稱意外傷害事故，指非因疾病引起 之外來突發事故 ※意外事故應具備之條件 外來性 突發性 相當因果關係

貳、人身保險理賠重要規定概說 二、告知義務(保險法第64條) (一)告知義務人：要保人(被保險人) (二)告知範圍：要保書之書面詢問事項(告知事項) (三)違反告知義務之態樣 1.故意隱匿 2.過失遺漏 3.不實說明 (四)仍應理賠的情況 1.未告知之事項與發生之事故無因果關係 2.已超過法定之除斥期間(1個月、2年)

貳、人身保險理賠重要規定概說 三、因果關係認定之期間 (一)舊規定： 意外傷害事故發生之日起180日內 (二)95.10.1修正後規定 仍以意外傷害事故發生之日起180日內為原則， 惟若受益人證明被保險人之身故或殘廢與該意 外傷害事故有因果關係者，則不受180日之限制

貳、人身保險理賠重要規定概說 四、合併先前已請領殘廢保險金之計算方式 (第5條) (一)原規定： 合併以前之殘廢可領較嚴重項目者，依 該較嚴重項目給付，但需扣除以前之殘 廢項目比例 (二)95.10.1修正後規定 若合併計算得請領之金額低於單獨請領 之金額者，則可不合併計算

貳、人身保險理賠重要規定概說 設例： 某甲原已一足五趾缺失(第9-3-2項，給付比例 為40％)，後因另一意外事故致另一足五趾缺失 某甲原已一足五趾缺失(第9-3-2項，給付比例 為40％)，後因另一意外事故致另一足五趾缺失 ※修正前規定： 某甲可請求20％(合併前次殘廢後，符合第9- 3-1項雙足十趾缺失，給付比例為60％，但須 扣除已給付之40％，所以保險公司僅需給付 60％-40％=20％) ※95.10.1修正後規定 某甲可請求40％，不須和先前之殘廢 合併計算

貳、人身保險理賠重要規定概說 五、保險給付之限制 (一)原規定 身故及殘廢保險金之給付，合計分別最高以 保險金額為限 身故及殘廢保險金之給付，合計分別最高以 保險金額為限 (二)95.10.1修正後規定 1.非同一事故致身故及殘廢：仍適用合計分別 最高以保險金額為限 2.同一事故致身故及殘廢：給付最高以保險金 額為限，已領殘廢給付之部分應予扣除

六、除外責任 (一)人壽保險 1.要保人故意致被保險人於死 2.被保險人故意自殺或自成殘廢 3.被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或 殘廢 貳、人身保險理賠重要規定概說 六、除外責任 (一)人壽保險 1.要保人故意致被保險人於死 2.被保險人故意自殺或自成殘廢 3.被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或 殘廢

貳、人身保險理賠重要規定概說 六、除外責任 (二)傷害保險 1.要保人、被保險人的故意行為 2.被保險人犯罪行為 3.被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液 所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 4.戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的 武裝變亂。但契約另有約定者不在此限 5.因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、 輻射或污染。但契約另有約定者不在此限

貳、人身保險理賠重要規定概說 六、除外責任 (二)傷害保險(不保事項) 1.被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、 跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或 表演 2.被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽 或表演

貳、人身保險理賠重要規定概說 六、除外責任 (三)住院醫療保險 2.被保險人之犯罪行為 3.被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒 品 1.被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂） 2.被保險人之犯罪行為 3.被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒 品 4.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所 作之必要整型，不在此限 5.外觀可見之天生畸形

貳、人身保險理賠重要規定概說 六、除外責任 (三)住院醫療保險(續1) 6.非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科 手術 7.裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其 它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者， 不在此限，且其裝設以一次為限 8.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理 或養老之非以直接診治病人為目的者

貳、人身保險理賠重要規定概說 六、除外責任 (三)住院醫療保險(續2) 9.懷孕、流產或分娩及其併發症。但符合下列 條件者仍會給付 9.懷孕、流產或分娩及其併發症。但符合下列 條件者仍會給付 (1)因醫療行為所必要之流產 (如子宮外孕、前置胎盤等) (2)醫療行為必要之剖腹產，並符合一定條 件者(如有遺傳性、精神性疾病等) (3)醫療行為必要之剖腹產，並符合一定條 件者(如產程遲滯、胎兒窘迫等) 10.不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕 及絕育手術

貳、人身保險理賠重要規定概說 七、保險法第107條被保險人之理賠原則 (一)適用對象 1.未滿15歲之未成年人 2.精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行 為或欠缺依其辨識而行為之能力者 (二)適用險種 1.人壽保險 2.傷害保險

貳、人身保險理賠重要規定概說 七、保險法第107條被保險人之理賠原則(續1) (三)適用時點 民國99年2月3日(含當日)起新簽訂或續保之契 約 (四)理賠原則 1.傳統型保險：被保險人在滿15歲之日前身故 者，保險公司得加計利息退還所繳保險費 2.投資型保險：被保險人在滿15歲之日前身故 者，保險公司應返還身故當時的保單帳戶價 值 3.心智障礙者：投保金額不得超過遺產及 贈與稅法規定喪葬費用扣除額的2分之1

貳、人身保險理賠重要規定概說 七、保險法第107條被保險人之理賠原則(續2) (五)不適用新修正規定之契約 1.民國99年2月2日(含當日)前已簽訂或續保之 契約(續保者可至該保單年度終了) 2.有保證續保約定之一年期人壽或傷害保險契 約，且於99年2月2日(含當日)前已簽訂者 3.健康保險、年金保險及財產保險(責任保險) 契約 4.其他法律規定應投保之人壽或傷害保險契約 (如學生團體保險)

貳、人身保險理賠重要規定概說 八、實支實付型傷害醫療保險收據正本之處理原則 (一)原則 應檢具收據正本 (二)例外情形 1.同一家公司承保二張以上實支實付型醫療 保險 2.投保時已告知在其他保險公司投保實支實付 型醫療保險，而保險公司仍予承保

貳、人身保險理賠重要規定概說 九、殘廢程度與保險金給付表 (一)由原來的6級28項修正為11級75項 (二)參考勞保之規範形式，將原有之殘廢項目予以 適度細分與整合 (三)按照部位及功能重新予以排列，使適用上更為 明確便利 (四)解決以往殘廢程度嚴重但因不符合殘廢項目而 無法獲得理賠之情況

参、實務個案介紹

一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 二、病歷上主訴的記載與拒賠 三、主力近因原則 参、事故發生原因之認定(實務個案介紹) 一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 二、病歷上主訴的記載與拒賠 三、主力近因原則

一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 案例一 (一)事實： 被保險人某甲投保A公司傷害保險並附加傷害醫療， 嗣於89年1月1日因不慎滑倒導致腰椎滑脫並壓迫到 腿神經，至醫院接受手術並住院治療，某甲於出院 後申請理賠時，A公司以某甲原即有腰椎退化性關 節炎之病史，且某甲並無外傷就醫證明，本次手術 及住院顯係因原有之脊椎病變所引起，不符條款約 定之給付條件而拒絕理賠，爭議因此產生。

一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 (二)保發中心調處意見： 本案被保險人確實存在就有腰椎滑脫現象，但是本 次腰椎滑脫所造成壓迫性骨折現象，乃是因新的創 傷介入所造成為急性挫傷之後造成椎間盤突出瞬間 壓迫神經並導致下肢無力。由其病歷及核磁共振影 像可證明，……因此上述症狀為跌倒後才造成，亦 即意外傷害所導致。

一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 案例二 (一)事實： 被保險人某乙向B保險公司投保終身壽險附加傷害 保險，其後被保險人因「第五腰椎及第一薦椎滑脫 及椎間盤突出」就醫接受「骨內骨釘固定手術」， 術後遺留顯著運動障害，殆向B保險公司申請理賠 時，該公司就傷害醫療部分已給付，但傷害殘廢部 分則以「無明顯外來突發事故」為由拒賠，爭議因 此產生。

一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 (二)保發中心調處意見： 在醫學上「脊椎滑脫症」係可能由退化疾病或外傷 導致，惟由於人體脊椎之構造乃屬緊密相連，故若 為外傷所導致之脊椎滑脫症，其外力之撞擊必然極 為強大，且必會伴有骨折現象，而本案被保險人之 脊椎滑脫症，在術前術後均未發現有骨折現象，故 其應屬退化性關節炎所導致，而非意外事故所致。

(一)因果關係之演進 1.單一原因→結果 2.單一原因→其他原因介入→結果 (因果關係中斷？) 3.複數原因→結果 (主力近因？) 一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 (一)因果關係之演進 1.單一原因→結果 2.單一原因→其他原因介入→結果 (因果關係中斷？) 3.複數原因→結果 (主力近因？)

一、意外傷害加重舊疾與傷害醫療理賠 (二)新舊傷害共存時因果關係之判斷 1.僅有新傷害始能導致結果：有因果 關係 1.僅有新傷害始能導致結果：有因果 關係 2.新傷害不會導致結果：無因果關係 3.新舊傷害均有導致結果可能：視何 者為主力近因加以判斷 4.新傷害加重舊疾導致結果：有因果 關係之可能性較大

二、病歷上主訴之記載與拒賠 案例三 (一)事實： 被保險人某甲投保A公司新住院醫療終身保險，嗣 某甲於91年4月經B醫院診斷罹患「鱗狀細胞癌」， 同年5月間至C醫院就診主訴「失聲、頸部硬塊四個 月」，同年9月間接受右頸部腫瘤切除手術，某甲 於出院後申請理賠時，A公司以某甲在C醫院就診時 所主訴症狀，追溯至投保時應已在疾病情況中，依 據系爭條款約定，保險公司難以給付本次事故之醫 療保險金。

二、病歷上主訴之記載與拒賠 (二)保發中心調處意見： 雖被保險人至C醫院就診主訴「失聲、頸部硬塊四 個月」，惟該主訴內容僅為申訴人之主觀記憶，與 現實情況可能會有誤差，況且臨床上有很高比例的 病患於就診時會誇大自己的病症，…因此保險公司 如欲以主訴作為拒賠依據，實應針對其主訴內容是 否具體明確加以審酌，或輔以其他佐證資料， 否 則單以抽象之症狀主訴或不確定時間之主訴作為依 據， 恐不合理。

二、病歷上主訴之記載與拒賠 (一)相關法令 1.住院醫療費用保險單示範條款第2條第2款： 本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效 日（或復效日）起所發生之疾病。 2.保險法第127條 保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況 中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險 金額之責任。 3.人身保險要保書示範內容及注意事項 具體病名之詢問 特定期間就醫情況之詢問 自覺症狀？

（二）何謂主訴 病患主觀地向醫生描述其身體上感覺到 痛苦或不舒服的症狀及表徵 二、病歷上主訴之記載與拒賠 （二）何謂主訴 病患主觀地向醫生描述其身體上感覺到 痛苦或不舒服的症狀及表徵

二、病歷上主訴之記載與拒賠 (四)理賠實務上對主訴之運用 1.有明確的病名、位置、大小、數量及時 間點，其可信度較高 1.有明確的病名、位置、大小、數量及時 間點，其可信度較高 2.僅為單純症狀(例如腰痛、背痛)或含糊 不清(如幾年、幾月)，則仍須輔以其他 檢查或資訊來加以判斷 3.惟不論主訴明確與否，仍以能取得具公 信力之資訊(如病歷、檢驗報告等)作為 佐證，較為妥適

三、主力近因原則 案例四 (一)事實 被保險人某甲於92年6月間前往大陸旅遊，行前向 A、B二保險公司投保旅行平安保險共新台幣2千萬 元，詎某甲在飯店住宿時，於浴室不慎滑倒撞及投 保引起顱內出血死亡，並有同行友人為證，受益人 在向保險公司申請意外身故保險金時，保險公司則 以死亡證明書上之死因記載為「心因性猝死」，非 屬意外傷害事故為由拒絕理賠，雙方產生爭議

三、主力近因原則 (二)保發中心調處意見 傷害保險所保障的危險為意外傷害事故，所謂「意 外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故， 被保險人須遭受此等事故而產生死亡或殘廢之結果。 「心因性猝死」通常導因於被保險人本身之因素 （例如疾病、特殊體質等…），並非意外傷害事故， 則保險公司無庸負給付保險金之責

三、主力近因原則 案例五 (一)事實 被保險人於80年以自己為被保險人向A保險公司投保 終身壽險並附加傷害保險，嗣被保險人於90年1月走 路跌倒撞傷眼角，並於92年4月經醫院開例診斷證明 書記載「右眼外傷性水晶體移位合併視網膜剝離及增 殖性視網膜病變，目前右眼視力無光覺，無法改 善」，殆向保險公司申請理賠殘廢保險金時，保險公 司主張被保險人之殘廢非意外事故所導致，雙方產生 爭議

三、主力近因原則 (二)保發中心調處意見 1.關於因意外傷害事故致成殘廢之事實認定，應以其間具有 因果關係存在，作為構成保險金給付之要件，而上述因果 關係之認定，均多採用「主力近因原則」，準此，倘因意 外傷害事故致成殘廢之事實，無法於發生事故後一定之時 日內確定者，則其後之致成殘廢是否係該意外傷害事故所 致，將有查證上之困難，因而必須訂有時限，俾免糾葛 2.綜合前揭病歷加以判斷，被保險人可能很早就有雙眼水晶 體移位…其原因有可能是外傷所造成，也可能是病情自然 演進的結果。但依前揭病歷唯一可能的外傷為90年1月眼角 撕裂傷，但自該日起直到91年10月18日始診斷雙眼水晶體 異位，其期間將近2年，就外傷性水晶體疑為之病程而言， 顯然過長，故被保險人之水晶體移位合併視網膜病變應非 外傷所致，而係病情自然演進的結果

三、主力近因原則 (一)何謂主力近因 導致被保險人死亡或受傷的主要或有效的 原因，而不是指最直接或最接近被保險人 死亡的原因。 ※中風後跌倒身故？跌倒後中風身故？

三、主力近因原則 (二)主力近因通常會搭配相當因果關係的原則來判斷 ※相當因果關係 無此行為，雖必不生此損害；有此行為，通常 即足生此種損害 無此行為，雖必不生此損害；有此行為，通常 即足生此種損害 ※被保險人原患有糖尿病，某日騎車被狗追致跌倒 受傷就醫，在醫院治療時因傷口感染導致截肢， 數日後心臟病發，在手術過程中因麻醉藥使用過 量不治身故 造成被保險人死亡之主力近因為何？

三、主力近因原則 (三)主力近因的判斷參考 1.導致被保險人死亡的原因有二個以上，而且每一 個原因之間有因果關係且又未中斷時，則最先發 生並且造成一連串事故發生之原因，就是所謂被 保險人死亡或受傷的「主力近因 」 2.同時有二個以上併存之原因造成被保險人受傷或 死亡時，則就各個原因比較判斷哪一個對於結果 的發生最有決定性的作用，則該原因即屬「主力 近因 」

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