意识障碍 中山大学附属第二医院神经科 王艺东 意识障碍 中山大学附属第二医院神经科 王艺东

意识障碍的定义 意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:①意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识障碍是指上述能力的减退或消失。

意识障碍的解剖与生理基础

意识障碍的分类

1.意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊（意识混浊、朦胧状态）： 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态（精神错乱）： 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。

2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 ) 嗜睡 昏睡 昏迷 --------轻度 --------中度 --------重度 脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷） 国内诊断标准（草案）： ①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止； ③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性； ⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞…

3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷) 去皮质状态： ①能睁眼或出现无目的眼球游动； ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射； ④睡眠－觉醒周期混乱； ⑤缺乏情感反应； ⑥肢体屈曲或下肢伸直。

3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷) 无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、 前额叶－边缘系统损害）： ①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； ②没有或几乎没有自发的言语或活动能力； ③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； ④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； ⑤肢体无痉孪或强直发生； ⑥睡眠－觉醒周期保存； ⑦EEG呈广泛慢波。

3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷) 植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。 持续性植物状态：≥1m

意识障碍的诊断

（一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查

1.病史询问 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变 ②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常 ③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住

2.体格检查 （1）一般检查

① 皮肤、粘膜： 口唇、指甲发绀------缺氧 口唇樱桃红------CO中毒 脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤 皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹------伤寒 粘液性水肿------垂体功能降低 汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症

② 呼气或呕吐物的气味： 烂苹果味------糖尿病 氨味------尿毒症 腐臭味------肝昏迷 苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒

③ 体温 发热------感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温------低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退

慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快------肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气 ④ 呼吸 慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快------肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气 *脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式: 潮式呼吸-------双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝 中枢神经源性过度换气--------间脑→中脑 长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累 群发（丛集）式呼吸-------桥脑下部受损、延髓上部受损 潮式呼吸（变异性）--------桥脑被盖部病变 共济失调性呼吸--------延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性

⑤ 血压 高血压------高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压------休克、酒精或巴比妥 类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能 减退、心梗、主动脉 壁间动脉瘤、败血症

⑥ 脉搏 慢------房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 （三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快------休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒

（2）NS检查 ①通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态

②眼部检查 眼睑：开眼、眨眼----消失提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制. 眼球：浮动------脑干功能尚存； 双眼向一侧凝视----侧视中枢病损； 双眼向内下凝视----丘脑底部和中脑首 端病损； 双眼突发快速下转，后缓慢复原----脑桥 被盖部急性损害； 分离性斜视----小脑或脑干病损； 眼球激动现象----双侧大脑急性病变。

②眼部检查 眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射 正常人不出现。 如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。 脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。

②眼部检查 瞳孔：一侧散大，光反射消失----钩回疝 双侧散大，光反射消失----中脑病变， 中毒(抗胆碱能类、Atropine类、 拟交感类、三环类) 双侧散大，光反射存在----中毒(可待因、 氰化物、肉毒杆菌、CO) 一侧缩小----Horner’s sign、钩回疝早期 双侧缩小针尖样(1mm)----桥脑被盖部出血， 神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、 有机磷、冬眠灵、水合氯醛)