血栓与止血检查

概要 近几年来随着基础医学、生物化学、免疫学、分子生物学以及临床医学研究的不断深入，血栓与止血这一门新兴的边缘学科得到飞速发展。其试验已超越了血液学范畴，作为一门独立的诊断科学，无论从实验方法到临床应用都发生了根本变化，广泛用于临床对于出血性疾病的诊断与疗效观察、外科手术前后应用、DIC、血栓前状态、器官移植排斥反应监测、抗凝和溶栓治疗等方面。

一、止血、凝血和纤溶机制

㈠血管壁的作用 1．组成 2．功能 血管止血作用表现为 ⑴血管的收缩 ⑵血小板的激活 ⑶凝血系统的激活 ⑷局部血粘度的增高 ㈡血小板的作用 血小板的止血功能包括粘附、变形、聚集、释放和促凝活性。

1．血小板的粘附聚集 指血小板粘附于血管内皮下的组分或其他异物表面并形成血小板团的功能，（通过GPIb-Ⅸ、VWF、GPⅡb/Ⅲa、Fbg介导发生粘附）此为第一相聚集呈可逆反应。 2．血小板释放作用 受损红细胞释放ADP、凝血酶激活血小板致密颗粒α颗粒释放ADP、ATP、5-HT、PF4、β-TG、VWF等聚集成不可逆第二相聚集形成白色血栓，达到暂时止血。 3．血小板的促凝活性。

其中Vk依赖因子4个 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ ㈢凝血因子的作用 1．凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。 14个凝血因子　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ的活化形式已被废除） 激肽释放酶原 高分子激肽原（HMWK） 其中Vk依赖因子4个 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

2．凝血机制 自首个凝血因子激活到形成纤维蛋白使血液凝固，这个过程称凝血过程。通常把凝血过程分为三期。 第一期 形成凝血酶原酶 （Ⅹa、Ⅴa、 Ca、PF3） 按经典瀑布学说分为外源性凝血系统和 内源性凝血系统。 第二期 形成凝血酶 第三期 形成纤维蛋白这两期称共同途径。

㈣抗凝血系统作用 防止机体凝血过度，以保证血液畅通。 1．细胞抗凝作用 ⑴单核-巨噬细胞系统 ⑵肝细胞 　 2．体液抗凝作用 ⑴抗凝血活酶Ⅲ（抗凝血活酶共6种其中AT-Ⅲ活性最强占体内总抗凝作用50-67%它是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物，使凝血因子失活）。 ⑵肝素辅因子Ⅱ（HCⅡ） ⑶蛋白C系统

二、血管壁的检测 ㈠毛细血管抵抗力试验（CRT） 原理 对毛细血管壁施加压力，观察血管壁、血管内皮、血小板等综合止血作用。 方法 束臂法 参考值 男性＜5 女性和儿童＜10 临床意义 毛细血管抵抗力降低（即脆性增加）见于： ⑴ Plt减少如ITP、AA ⑵ Plt功能异常原发或继发血小板减少或增多如血小板无力症 ⑶ 血管性病变如血管性血友病、坏血病。

㈤纤维蛋白溶解系统（纤溶系统） 它是指纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶（PL) 以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）和其它蛋白质的过程。它可溶解体内或体外的凝血块，纤溶系统是维持人体生理功能所必需。它包括t-PA（组织型纤溶酶原激活物）、u-PA（尿激酶型纤溶酶原激活物）、PLG、PL、PAI（纤溶酶原抑制物）。 ㈥血液流变学 血液流变学是研究血液及其有形成分的流变特性规律极其在医学中应用的科学。

㈡出血时间测定 原理 测定在皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需要的时间。 原理　测定在皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需要的时间。 方法　出血器测定法它是双刀片弹簧装置长均为6mm，刺入皮肤1mm深，易于控制可标准化灵敏度高是目前推荐方法。 参考值　6.9±2.1分钟 临床意义　⑴ Plt明显减少如原发或继发性Plt减少性紫癜 ⑵ 血小板功能异常 ⑶ 严重缺乏血浆某些凝血因子 ⑷血管异常

⑴ 三血小板的检测 ㈠血小板计数 原理 计数单位容积周围血中血小板含量。目前多采用自动化血细胞分析仪检测。 参考值 100-300×109/L 临床意义 1．Plt降低低于正常值称减少，通常Plt＜20-50×109/L患者即有出血倾向。 ⑴生成障碍 再障、急白、防射损伤等。 ⑵破坏增多或消耗增加 a.免疫性破坏产 生自身抗体 b. 病毒感染产生与免疫复合 物相关抗体 c.反复输血产生同种Plt抗体。 ⑴

⑶血小板分布异常 血小板有70%存在于血流中其余30%存在于脾内血小板池。 ⑶血小板分布异常 血小板有70%存在于血流中其余30%存在于脾内血小板池。 2．Plt增多 Plt＞400×109/L称增多。 ⑴原发性增多 见于BM增质性疾病如慢粒、真红、原发性血小板增多症。 ⑵反应性增多见于急性或慢性炎症如缺铁贫、癌症病愈后恢复。 ㈡血小板平均容积和分布宽度测定 （MPV、PDW可用血细胞分析仪检测）

参考值 MPV 7—11fl PDW15—17% 临床意义 1．MPV增加 a.Plt破坏增加而代偿功能良好 b.造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的主要表现。 2．MPV降低 a.骨髓造血功能不良、血小板生成减少、白血病患者半数MPV降低。b.MPV随血小板数而持续下降是BM造血功能衰竭的指标之一。 3．PDW降低表明均一性高反之表明血小板大小悬殊。

㈢血块回缩试验（CRT） 原理 血浆凝固后由于血小板变性释放的血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩而析出血清，血块因而缩小。是血小板数量和质量检测的双关试验。 参考值 65.8±11% 临床意义 体积缩小见于ITP、Plt无力症、纤维蛋白原减少等。体积增大见于获得性ⅩⅢ缺乏症。

四凝血因子检测 ㈠凝血时间检测（CT） 原理将静脉血放入玻璃试管中，观察采血开始至血液凝固所需的时间。该试验主要检测内源性凝血过程有无异常。 参考值 6-12分 凝床意义 CT延长、CT缩短病因。本试验灵敏度较低对肝素的敏感较差取而代之的是APTT。

㈡活化部分凝血时间测定（APTT） 原理 将一种脑磷脂和激活剂加到血浆中经保温后加入Ca+2测定凝固时间即为APTT。是血友病筛选和肝素治疗监控的首选指标。 方法 手工法、仪器法 参考值 32—43秒较正常对照值延长10秒以上为异常。 临床意义 同CT试验但较CT试验敏感是推荐应用的方法。

㈢纤维蛋白原测定 原理 在受检者血浆中加入凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 方法 目前推荐使用Clouse法（凝血酶比浊法）。 参考值2—4g/L 临床意义 纤维蛋白原是一种急性时相蛋白其增加往往是一种非特异反应。（其临床意义见书）。

㈣血浆凝血酶原时间测定（PT） 原理 在被检血浆中加入Ca+2和第Ⅲ因子 组织凝血活酶）测定凝血时间。该试验是检测外源性凝血系统的综合试验。 方法 手工法、仪器法 参考值 1. PT 11—13秒病人超过3秒为异常

2. PTR（ 凝血酶原时间比值） 1±0.05 PTR=病人PT值/参比血浆PT值 3. INR(国际标准化比值) 1.0±0.1 INR=PTRISI ISI为国际敏感度指数ISI越小(＜2)组织凝血活酶的敏感性越高。 临床意义 1. PT延长 2. PT缩短 3. INR值

五 生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测 血浆抗凝血活酶Ⅲ活性测定(AT-Ⅲ) 原理 因方法不同而不同 方法 发色底物法 、免疫学、凝血法 参考值 108.5±5.3% 临床意义 1. 活性降低 2. 活性增高

　 六纤溶活性检测 ㈠血浆凝血酶时间(TT） 原理 在被检血浆中加入标准化凝血酶，直接将纤维蛋白原变为纤维蛋白，测定其凝固时间。主要反应共同途径是否存在异常的抗凝现象。 方法 手工法、仪器法 参考值 16-18秒病人较参比血浆延长3秒才有意义。

临床意义 TT测定主要用于检测有无纤维蛋白原的异常、以及是否发生纤溶、存在抗凝的情况。延长见于： 1. 低(无)纤维蛋白血症。 2. 血中FDP增高(DIC) 3. 血中存在肝素和类肝素物质。 4. 血中抗凝血酶（AT）活性明显增高。

㈡血浆纤维蛋白（原）降解产物的测定（FDP） 原理 用抗FDP的单克隆抗体包被的胶乳颗粒可与被检血标本中的FDP形成可见的凝集。 方法 胶乳凝集法 参考值 定性阴性 定量小于5mg/L 临床意义 纤维蛋白（原）降解产物测定主要反映是否存在纤溶亢进的临床现象或疾病。增高见于：原发纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、溶栓治疗等。

㈢血浆D-二聚体测定 原理 抗DD单克隆抗体包被于乳胶颗粒上，与受检血浆中存在的DD产生可见的凝集反应。 方法 胶乳凝集法、酶免法 参考值 定性阴性 定量小于0.2mg/L 临床意义 D-D测定主要用以诊断继发性纤溶亢进。增高见于：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。但要注意D-二聚体升高的其它因素。