第六章 铁代谢障碍性贫血

1.掌握缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血的实验室检查。 2.熟悉铁代谢的检测指标。 3.了解铁代谢的概述。

第一节 概 述 一、铁的代谢 铁是人体合成血红蛋白的原料， 也是肌红蛋白、细胞呼吸酶（如细胞色素酶、过氧化物酶和过氧化氢酶）的组成成分， 第一节 概 述 一、铁的代谢 铁是人体合成血红蛋白的原料， 也是肌红蛋白、细胞呼吸酶（如细胞色素酶、过氧化物酶和过氧化氢酶）的组成成分， 是人体正常生理活动不可缺少的物质。

（一）铁的分布 铁在人体内分布很广，几乎所有组织都含有铁，以肝、脾含量最为丰富。 人体大部分铁分布在血红蛋白中，少量存在于肌红蛋白中，各种酶和血浆中呈运输状态的铁仅占全身铁的极小部分。 多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓和肠粘膜等处， 贮存铁的多少，因各人的情况不同差别较大。

正常人体内铁的分布 铁存在的部位 铁含量 （mg） 约占全身铁的比率（%） 血红蛋白 2000 62.1 储存铁 （铁蛋白及含铁血黄素） 1000 31.0 肌红蛋白铁 130 4.0 易变池铁 80 2.5 组织铁 8 0.3 转运铁 4 0.1

（二）铁的来源 人体所需铁的来源有两方面： 1、食物： 含铁量较高的食物有：海带、紫菜、木耳、香菇、动物肝等， 乳类、瓜果含铁量较低， 用铁的炊具烹调食物可使食物中的铁含量大大增加 食物中铁的被吸收量因人体对铁的需要而变化。 2、体内红细胞衰老破坏时所释放出的铁：经处理后作为铁的来源而被再利用，每天约有6.3g血红蛋白含铁（21 mg）被处理。

（三）铁的吸收 吸收部位：主要在十二指肠及小肠上1/4段被吸收。 吸收量：主要取决于体内铁贮存量以及红细胞生成的速度。一个健康人从一般的膳食中能吸收所有铁的5%~10%，而缺铁的人吸收量约占20％。 需求量：健康成年男性及无月经的妇女，每天需吸收铁0.5~ l mg，婴儿约为0.5~1.5mg，有月经的妇女需1~2 mg；孕妇2~5mg。

影响因素： 铁储存量 铁的存在形式 药物 胃肠道的分泌

（四）铁的转运 吸收人血的亚铁被氧化成高铁后，与血浆中的转铁蛋白结合，1分子转铁蛋白能结合2个三价铁离子，将铁运送至利用和贮存场所。 幼红细胞和网织红细胞膜上有丰富的转铁蛋白受体，它与转铁蛋白结合成受体一转铁蛋白复合物后，通过细胞的胞饮作用进人胞质中，复合物在胞质中释放铁，转铁蛋白则返回细胞表面，再回到血浆中。

（五）铁的利用 进人胞质内的铁转移至线粒体内，在线粒体粗面内质网的血红素合成酶催化下，与原卟啉结合成血红素，再与珠蛋白结合成血红蛋白。 当红细胞衰老死亡时，即被肝、脾和骨髓内的巨噬细胞吞噬。 在巨噬细胞内，红细胞被破坏，血红蛋白先被氧化成高铁血红蛋白，尔后血红素与珠蛋白分解，被释放出来的铁几乎全部在巨噬细胞中。

（六）铁的贮存 贮存部位：铁主要贮存在肝、脾和骨髓中。 贮存形式：主要为铁蛋白和含铁血黄素。 （1）铁蛋白 其形状近似球形，包括两部分：一是不含铁的蛋白质外壳，称去铁蛋白；另一个为中心腔，含铁多少不一，核心最多可容纳约4500个铁原子，具有很大贮铁能力。

（2）含铁血黄素 是铁蛋白脱去部分蛋白质外壳的聚合体，是铁蛋白变性的产物，也是贮存铁的一种形式，但比铁蛋白中的铁难以动员和利用。 含铁血黄素存在于巨噬细胞等多种细胞中，由于其在幼红细胞外，所以称为细胞外铁。 幼红细胞中存在的细颗粒铁蛋白聚合体，称为细胞内铁，这种幼红细胞称为铁粒幼细胞。

在铁代谢平衡的情况下，贮存铁很少动用； 当机体缺铁时，首先是贮存铁被消耗，可通过转铁蛋白的运输而动用，并由此可足够合成全身1/3的血红蛋白。 当贮存铁耗尽后再继续缺铁时才会出现贫血。

（七）铁的排泄 正常人铁的排泄量很少，主要由肠道脱落的细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、皮肤和汗液排泄。 成年男性平均每天排泄约1mg，

二、铁代谢的检测指标 （一）骨髓可染铁 骨髓可染铁是指细胞外铁，以含铁血黄素形式存在。 骨髓涂片用普鲁士蓝染色后可见蓝色小珠粒和块状物， 是检查骨髓中贮存铁最有效和简便的方法，其结果可反映全身贮存铁的情况，是诊断缺铁的重要指标之一。

骨髓内有可染铁存在，可排除缺铁性贫血。 骨髓涂片经铁染色后，亦可见部分中、晚幼红细胞胞质内有蓝色铁小粒，即铁粒幼细胞。 缺铁时，含铁血黄素消失，铁粒幼细胞显著减少或消失， 通过观察该细胞的数量及铁粒的分布染色情况，可反映机体对铁的贮存和利用。

（二）血清铁 血清铁（serum iron，ST）是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，是测定机体铁含量的一种方法。 每天血清铁的波动范围很大，其浓度不能作为衡量铁贮存量的准确指标。 缺铁性贫血、感染、炎症、月经期、妊娠时血清铁常降低； 血色病、溶血性贫血、铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血时常升高。

（三）总铁结合力及转铁蛋白饱和度 总铁结合力（total iron binding capacity J IBC）是指血清中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，可反映血浆转铁蛋白的水平， 总铁结合力一血清铁=未饱和铁结合力 总铁结合力增高见于缺铁性贫血、急性肝炎、红细胞增多症等； 降低见于先天性转铁蛋白缺乏症、肝硬化、肾病综合征（大量排泄铁蛋白）、恶性肿瘤、血色病、再生障碍性贫血等。

转铁蛋白饱和度（transferrin saturation, TS）是血清铁占总铁结合力的比值，它比血清铁和总铁结合力能更敏感地反映机体缺铁。 转铁蛋白饱和度增高见于铁利用障碍和铁负荷过重； 转铁蛋白饱和度减少常见于缺铁性贫血及炎症。 综合分析血清铁、总铁结合力及转铁蛋白饱和度三项参数，对鉴别缺铁性贫血、继发性贫血和其他增生性贫血具有重要价值

（四）红细胞游离原外琳（ FEP) 血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白组成，原卟啉是构成亚铁血红素的主要成分。 当铁缺乏或铁的利用障碍时亚铁血红素的合成受阻，使红细胞内游离的原卟啉增多。 红细胞游离卟啉测定，有助于缺铁性贫血的早期诊断。 铁粒幼细胞性贫血、铅中毒，亦可见增高。 巨幼细胞性贫血及红白血病时红细胞游离原卟啉降低。

储存铁缺乏 铁缺乏症 缺铁性红细胞生成 铁代谢障碍性疾病 缺铁性贫血 慢性病贫血 铁代谢异常 铁粒幼细胞贫血 组织铁沉着症

第二节 缺铁性贫血 缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）是由于体内储存铁减少，而不能满足正常红细胞生成需要时而发生的贫血。 世界范围内的常见病，发病率在世界人口中约占10% ~20%，在各类贫血中约50%~80%。

原卟啉+Fe 血红素 Hb RBC分裂影响小 珠蛋白 小细胞低色素性贫血 MCV MCH MCHC

二、病 因 铁摄入不足 铁丢失过多

食物中铁不足：营养不良，偏食（婴幼儿） 需求量增加：婴幼儿，青春期女性，妊娠、哺乳期 吸收障碍：胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹泻，化学药物

月经量过多 泌尿系失血，血尿，血红蛋白尿 特发性肺含铁血黄素沉着症 各种出血性疾病

三、临 床 表 现 1、Hb下降所引起的症状： 疲乏、困倦、乏力、皮肤粘膜苍白 2、含铁酶活性下降引起的症状： 口角炎，舌炎，舌乳头萎缩，吞咽困难 皮肤干燥，毛发无光泽，指甲脆薄， 反甲

3、精神行为：异食癖，易激动，注意力不集中 4、10％脾大

四、实验室检查 血象 骨髓象 铁代谢检查 其他试验检查

(一)血象 轻度贫血时，红细胞数量在正常参考区间，血红蛋白可降低，红细胞大小不均，红细胞分布宽度(RDW)增加。 典型缺铁性贫血呈明显的小细胞低色素性贫血，血涂片中红细胞大小不等，以小细胞为主，其中心淡染区扩大，甚至呈环形，染色变浅(图6-4)。异形红细胞增加，可出现少量椭圆形、靶形红细胞。网织红细胞多正常或轻度增加，白细胞和血小板一般正常，慢性失血者血小板可增加，钩虫感染引起的缺铁性贫血可有嗜酸性粒细胞增加。

(二)骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃，红系增生为主，以中、晚幼红居多，粒/红比值减小。各阶段幼红细胞体积偏小，胞质较少，着色偏蓝，边缘不规则，呈锯齿状。细胞核小而致密、深染，出现核质发育不平衡，表现为“老核幼浆”(图6-5)。粒细胞相对减少，各阶段比例、形态大致正常，淋巴、单核和巨核细胞正常。

(三)铁代谢检查 骨髓涂片铁染色常表现为细胞外铁消失，铁粒幼细胞明显减低，铁颗粒数量减少，颗粒变小，染色变浅(图6-6)。本法是诊断缺铁性贫血的一种直接而可靠的方法。血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均明显降低，血清总铁结合力、可溶性转铁蛋白受体和红细胞游离原卟啉均升高。

五、诊 断 标 准 铁缺乏症的三个阶段： 储存铁缺乏（iron depletion，ID） 缺铁性红细胞生成（iron depletion erythropoiesis，IDE） 缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）

一、缺铁性贫血的诊断标准： （1）小细胞低色素性贫血：男性Hb<120/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L；MCV < 80fl，MCH < 26pg，MCHC< 0.31；红细胞形态可有明显低色素表现。 （2）有明确的缺铁病因和临床表现。 （3）血清（血浆）铁<10.7μmol/L（60μg/dl），总铁结合力>64.44μmol/L（360μg/dl）。

（4）运铁蛋白饱和度<0.15。 （5）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。 （6）红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L 或血液锌原卟啉＞0 ．96μmo1/L（600μg/ L）或FEP/ Hb＞4．5μg/gHb。 （7）血清铁蛋白＜14μg/L （8）铁治疗有效。 符合第1条和2~8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。

二、储存铁缺乏的诊断标准 （符合以下任何一条即可诊断） （1）血清铁蛋白＜14μg/L。 （2）骨髓铁染色显示，骨髓小粒可染铁消失

三、缺铁性红细胞生成的诊断标准： 符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断： （1）运铁蛋白饱和度<0.15。 （2）红细胞游离原卟啉（FEP)＞0.9μmol/L (500μg/L)（全血），或血液锌原卟啉（ZPP） ＞0 ．96μmo1/L（600μg/ L）（全血），或FEP/ Hb＞4．5μg/gHb。 （3）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

四、其他 如在有合并症的情况下（如感染、炎症、肿瘤等）需要测定细胞内碱性铁蛋白降低（＜6.5 ag/细胞），或借助骨髓铁染色显示细胞外铁消失作为标准。

六、鉴别诊断 (1)珠蛋白生成障碍性贫血： 家族史，脾大，靶形红细胞，铁增加 (2)铁粒幼细胞性贫血：可出现大量环形铁粒幼细胞。血清铁、血清铁蛋白明显升高 (3)慢性病贫血：常伴有慢性感染、炎症或肿瘤的相应症状。转铁蛋白饱和度正常或稍低；血清铁蛋白增高；骨髓铁染色显示细胞外铁增加而细胞内铁减少。

病例介绍 程××，女，26岁 　　1997年7月12日初诊.患者近年来面色萎黄,心慌气促,低热.追问病史,一日三餐只吃素食,不爱吃肉类.化验检查:血色素60g/L,白细胞、血小板计数正常，血清铁46μg/dl，骨髓中铁幼粒细胞12%，骨髓小粒可染铁消失。诊断为缺铁性贫血。 给予铁剂治疗，6月后血象，骨髓象恢复正常。

第三节 铁粒幼细胞性贫血 铁粒幼细胞性贫血（sideroblastic anemia, SA）是由多种原因引起的铁利用障碍性贫血 第三节 铁粒幼细胞性贫血 铁粒幼细胞性贫血（sideroblastic anemia, SA）是由多种原因引起的铁利用障碍性贫血 其特征为：骨髓内出现较多的环形铁粒幼细胞； 体内总铁量增加，可见大量铁沉积于单核-巨噬细胞和个器官实质细胞内； 铁动力学显示为红细胞无效生成，呈低色素性贫血。

分 类 铁粒幼细胞性贫血分为遗传性和获得性两大类。 后者又分为特发性和继发性， 原发性已归人骨髓增生异常综合征（MDS）中 分 类 铁粒幼细胞性贫血分为遗传性和获得性两大类。 后者又分为特发性和继发性， 原发性已归人骨髓增生异常综合征（MDS）中 继发性铁粒幼细胞性贫血可由药物和毒物如异烟肼、乙醇、环丝氨酸、铅等引起， 亦可继发于其他疾病，如类风湿性关节炎、恶性肿瘤、红细胞生成性卟啉病、恶性贫血、慢性感染和尿毒症等。

发病机制 主要是与血红素合成过程中有关酶的缺乏或活性降低有关。 铁不能与原卟啉鳌合而积聚在线粒体内，贮存过量，导致红细胞内线粒体形态和功能受损，由于线粒体在幼红细胞内围绕核排列，经铁染色可形成环形铁粒幼细胞。 血红素的合成瘴碍，使红细胞内血红蛋白含量减少，出现低色素性贫血。利用不良而引起贫血。

检 验 1、血象： 表现为不同程度的贫血，为低色素或正色素，可出现两种红细胞群，呈双相性改变，是本病的特征之一， 检 验 1、血象： 表现为不同程度的贫血，为低色素或正色素，可出现两种红细胞群，呈双相性改变，是本病的特征之一， 少数病例红细胞体积轻度增大。 嗜碱性点彩红细胞可增多，继发于铅中毒者，网织红细胞大多正常或轻度增多。 白细胞和血小板正常或减低。

2．骨髓象： 红细胞系明显增生，细胞可伴巨幼样改变。幼红细胞形态异常，出现双核、核固缩，胞质呈泡沫状伴空泡形成。 骨髓铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞明显增多，颗粒增多变粗。 幼红细胞铁颗粒在6个以上，并且围绕核周1/2以上者，称为环形铁粒幼细胞，此种细胞常占幼红细胞的15％以上，为本病特征。

细胞内铁

环形铁粒幼细胞

3．铁代谢： 血清铁增高； 血清总铁结合力减低， 转铁蛋白饱和度明显升高； 血清铁蛋白增高； 红细胞游离原叶琳含量增高。

诊断和鉴别诊断 1．铁粒幼细胞性贫血的诊断依据： 小细胞低色素或呈双相性贫血， 骨髓红系明显增生， 细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现； 血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力减低。

鉴别诊断 (1) 缺铁性贫血：见缺铁性贫血。 (2) 珠蛋白合成障碍性贫血： 血红蛋白电泳异常； 环形铁粒幼细胞计数； 进行家族调查。 (3) 红白血病：红白血病早期，骨髓增生明显，以红系为主，两者鉴别较困难，须作全面检查和反复动态观察，方能诊断。

血 象 红细胞、Hb减少，以后者的减低更为严重，贫血轻微时，红细胞形态变化不大，重症者呈典型的小细胞低色素性贫血。 网织红细胞轻度增多。 血 象 红细胞、Hb减少，以后者的减低更为严重，贫血轻微时，红细胞形态变化不大，重症者呈典型的小细胞低色素性贫血。 网织红细胞轻度增多。 白细胞计数及分类一般正常。 血小板计数多正常。 血涂片中RBC大小不均，以小型者为主，大多中心染色过浅（注意与人为所致区别）。

骨 髓 象 增生明显活跃 红细胞系明显增生， 幼红细胞总百分率常>30％，以中、晚幼红细胞为主， 骨 髓 象 增生明显活跃 红细胞系明显增生， 幼红细胞总百分率常>30％，以中、晚幼红细胞为主， 各阶段幼红细胞胞体较小，胞浆量少，边缘不整齐，嗜碱性色调较强，胞核小而致密浓染（核老质幼）。

粒系细胞总百分率相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。 M:E比值减低。 巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常

铁 代 谢 检 查 1、骨髓铁染色： 外铁阴性，内铁减少 ——诊断缺铁性贫血直接可靠的方法

2、血清铁蛋白（SF）：敏感可靠 3、红细胞碱性铁蛋白（EF）： 敏感性较SF差，影响因素多，

4、血清铁(SI)、总铁结合力（TIBC）及运铁蛋白饱和度(TS) TS=SI/TIBC 敏感性、特异性差 联合检测对缺铁性贫血诊断有意义

血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR） －缺铁性红细胞生成的指标 红细胞游离原卟啉（FEP） －间接反映铁缺乏，应结合临床综合分析

其 他 试 验 检 查 红细胞寿命：缩短 动力学检查：铁利用加快，利用率增高

谢 谢 ！