高血压诊断与治疗 北京大学人民医院 陈琦玲

血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 <80 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130  139 85  89 1级高血压(轻度) 140  159 90  99 亚组：临界高血压 140  149 90  94 2级高血压(中度) 160  179 100  109 3级高血压(重度) ≥180 ≥100 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140  149 <90 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。

心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级 其它危险因素和病史 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 1级 2级 3级 SBP 140  159或 SBP 160  179或 SBP≥180或 DBP 90  99 DBP 100  109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 12个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史

用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 (发病年龄男<55岁，女<65岁)

心血管危险分类 低危 <15% 中危 15%-20% 高危 20%-30% 极高危 30%

高血压患者临床评价 评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症

高血压危象 严重高血压（3级）SBP>180和/或 DBP>110mmHg 难治性高血压 BP>180/100mmHg 至少3种药物联合治疗 急进性高血压 DBP>120mmHg 眼底镜检：3级

2）病因的寻找（RAS的作用） 1： 确定血钾值 a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤 b：>60岁高血压伴随血钾正常，多见于低 肾素型原发性高血压 2：确定血浆肾素质（RAS）

正常参考值 单位 PRA（肾素） 卧 0.07-1.51 立 0.33-5.15 Ng/ml AⅡ（血管紧张素） 卧 5-97   正常参考值 单位 PRA（肾素） 卧 0.07-1.51 立 0.33-5.15 Ng/ml AⅡ（血管紧张素） 卧 5-97 立 19-115 Pg/ml ALD （醛固酮） 卧 60-173.9 立 5.2-295.7 NE 去甲肾上腺素 276.50+81.3 AD肾上腺素 102.76+60.4 DA多巴胺 微量 内皮素(ET) 43-58 一氧化氮（NO） 50-110 Umol/L  

1） 高血压↑ +肾素↑(PRA) （1）血钾正常 肾素↑ ①肾实质性高血压（肾动脉PRA测定） 单侧PRA↑→肾血管性高血压 （肾动脉狭窄） 双侧PRA↑→慢性双侧肾脏病（慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎） ②嗜铬细胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血 儿茶酚 胺↑、CT可确诊 ③服避孕药物引起高血压   ④高肾素型原发性高血压（除外以上） （2） 血钾↓ Ald↑ →肾素分泌瘤伴Ald↑→肾上 腺扫描，或B超确诊

2）高血压+PRA (1)血钾正常、Ald正常→低肾素型原发性高血压 (2)血钾↓、Ald↑→原醛   3）高血压+PRA正常，无其它异常→正常肾素型原发 性高血压 原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质） 嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质） 肾素瘤 （肾实质）

靶器官损害 左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线) 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl) (颈、髂、股或主动脉) 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄

并存的临床情况 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 心脏疾病 重度高血压性视网膜病变 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 糖尿病、肾病 肾功能衰竭(血肌酐 >177mmol/L或2.0mg/dl) 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

高血压 高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与 II型DM 肥胖 神经调节 高胰岛素血症 交感神经输出 钠潴留 心房利钠肽 儿茶酚胺 ？肾动脉狭窄 高血压 基因（原发性） 血管反应性 细动脉硬化症 -肾病（MAU） 钠潴留 AII 1型DM 肾素血管紧张素系统

危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5 mmHg ↓20/10 mmHg 低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 >30% >10 >17

   血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I 旁路系统 ACE 血管紧张素 II 无活性片段 I 型受体 II 型受体 动力学改变 血管扩张 肾血浆流量 肾小球内压 肾素 缓激肽 P物质 脑啡肽 血管紧张素 I 非-动力学改变 旁路系统    蛋白尿  ECM 降解  M 浸润 ACE 胰蛋白酶 组织蛋白酶 血管紧张素 II  无活性片段 I 型受体 II 型受体 动力学改变 非-动力学改变 动力学改变 非-动力学改变 血管收缩  肾血浆流量  肾小球内压  钠/水重吸收 醛固酮 TGF- 细胞外基质 PAI-1 M 激活 血管扩张 BP 肾脏发育  细胞增殖 抗纤维化效应 压力性利钠 NO PGE2PGF2

实验室检查指标 常规 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG RAS 选择 血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 常规　 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG RAS 选择　 血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标

降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危) 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案

血压控制目标值 高血压患者 <140/90 mmHg 糖尿病患者 <130/85mmHg 尿蛋白>1g/24h， <125/75mmHg 降糖目标： FBS应控制在5.1-6.1 mmol/L; 餐后2小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L; HbAic应控制在6.0-7.0 %

高血压的非药物治疗 膳食中，低盐 (<6g/d)、 低脂 (脂肪占总热量20~25%) 适当运动 肥胖者降体重(MBI)>25 戒烟

降压药物 利尿剂 -阻滞剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 固定剂量复方降压制剂

各类降压药物逆转LVH疗效比较 除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同 利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 左心室 重量指数的变化 （%） 6% 7% 9% 13% 经治疗时间校正的均值和95％可信限 *P<0.01，不同药物之间 ＋P<0.10，不同类型药物之间 Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.

高血压合并冠心病的防治 A－阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina) B－ －受体阻滞剂(B－Blocker) 血压控制 (BP control) C－降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet) D－控制饮食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control) E－教育 (Education) 运动 (Exercise)

降压药物的选用原则 各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面影响较小的药物。 首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和β- B。 患者如不能耐受ACEI可选用ARB。

不同类型降压药的优先治疗指征 利尿剂 心力衰竭 糖尿病 老年患者 收缩期高血压 β阻滞制 心绞痛 心力衰竭 心肌梗死 妊娠 利尿剂　 心力衰竭　 糖尿病 老年患者 收缩期高血压 β阻滞制　 心绞痛　 心力衰竭 心肌梗死　 妊娠 快速性心律失常　 糖尿病 ACE抑制剂　 心力衰竭或左室功能不全 心肌梗死 糖尿病性肾病 钙拮抗剂　 心绞痛　 周围血管病  阻滞剂　 前列腺肥大 糖耐量异常 ARB ACE抑制剂咳嗽　 心力衰竭

合理的配伍 ACEI/ARB与利尿剂 钙拮抗剂与b-阻滞剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿剂与b-阻滞剂 a-受体阻断剂与b-阻滞剂

针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见 血压超过降压目标15/10mmHg Scr<1.8mg/dL 血压超过降压目标15/10mmHg Scr>1.8mg/dL ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂 ACE抑制剂+襻利尿剂 血压仍不能达到目标(130/80mmHg) 加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量) 若达标，转而用固定剂量的联合制剂 ACEI/利尿剂；ACEI/CCB SLIDE: 27  

血压仍不能达到目标(130/80mmHg) 基础心率>84 基础心率<84 加小剂量的β-阻滞剂或a，β-阻滞剂量 加其他亚组的CCB (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可 用氨氯地平类药物，反之亦然) 若未曾使用，则夜间加长效T-阻滞剂 或向临床高血压专科医师咨询 SLIDE: 28  

顽固性高血压 1. SBP>160和DBP>90mmHg 2. 三种药物联用六周无效 3. 排除继发性

顽固性高血压的原因 未发现继发性因素(如肾脏和内分泌) 不坚持治疗 继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药) 生活方式改良失败 体重增加 酗酒 体循环负荷增加 不适当的利尿治疗 进行性肾功能不全 高钠盐摄入

顽固性高血压治疗方案 -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 -B + 双氢克尿噻 + ARB -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI 仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻 ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂 ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂

病例资料 1）：患者男 ，51岁。吸烟25年，每日一包 2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mg QD，硝苯地平10 mg BID, 血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院 3）：其父有高血压，死于脑溢血。 4）：入院查体 BP150/105mmHg 。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。

实验室检查 B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm） （2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。 CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。

测定值 正常值 血钾3. 64mmol/L (3. 5-5. 5mmol/L ） RAAS检查 肾素6. 13ng/ml （卧0. 07-1 测定值 正常值 血钾3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L ） RAAS检查 肾素6.13ng/ml （卧0.07-1.51 13ng/ml ） 血管紧张素Ⅱ82.6pg/ml（卧15-97pg/ml ） 醛固酮<5pg/ml （卧60-173.9）

儿茶酚胺 测定值 正常值 24小时尿 (ug/24h) 血(pg/ml) 276.50+81.3 102.76+60.4 NE（去甲肾上腺素）24.3 20.4 E（肾上腺素） 6.1 5.7 DA （多巴胺） 210.4 187.4 血(pg/ml) NE 1877.3 938.7 E 312.9 199.1 DA 395.1 324 28.6+11.98 4.08+2.34 225.76+104.83 276.50+81.3 102.76+60.4 155.36+73.5（）

内科用药 2001年 14/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新 10mg Qd 高特灵 2mg QN 拜心同 30mg Qd 倍它乐克 25mg Bid 寿比山 2.5mg Qd 外科用药 （11/12-6/1）竹林胺10-20-40mg Tid (26/12-6/1)+ 心痛定10 mg Tid

术前 诊 断 1）：左肾上腺肿物 2）：继发性高血压

手术治疗（2002年7/1）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物1厘米，光滑边缘清。 病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第1-5天，血压120/80mmHg ，术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。

最后诊断 1）：左肾上腺增生 2）：右肾动脉狭窄 3）：继发性高血压 院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄75%，并安放支架后，血压维持120-110/70-80 mmHg至今，未再服药。 最后诊断 1）：左肾上腺增生 2）：右肾动脉狭窄 3）：继发性高血压

问题： 1）肾上腺的异常与高血压关系？ 2）对同时并存的不同继发性高血压如何 鉴别？ 3）怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素Ⅱ， 醛固酮及 血，尿儿茶酚胺？

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