ICU血糖控制临床实践 北京大学深圳医院ICU 罗华

危重病人的高血糖状况 一是糖尿病病人的高血糖; 另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。 正常血糖 70～100mg/dl (3.9～5.6mmol/L) 。 (WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.1～7mmol/L和餐后为8.1～11mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖: 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖≥126mg/dl (7mmol/L)或随机血糖≥ 200mg/dl (11.1mmol/L)者, 即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe : 胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果, 当血糖浓度≥110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。

危重病患者中胰岛素的有益作用(Johan Groeneveld) ⑴降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；⑵促进组织对葡萄糖的摄取; ⑶抗炎作用，减少氧自由基产生； ⑷抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平 ⑸增加肌肉蛋白合成；⑹抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； ⑺保护缺血组织； ⑻减少缺血/再灌注损伤。

ICU面临问题 1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？

1.血糖应该控制在什么样的水平? van den Berghe G ( N Engl J Med 2001 ) 外科ICU病人1548例， 随机分组： 加强治疗组－ 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组 － 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素， 血糖控制在10.0-11.1 mmol/L 结果： 加强治疗组显良效 ICU内死亡率从 8.0% 降至 4.6% 总的住院死亡率降低 34% 血培养阳性降低 46% 结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度≥110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.

欧洲危重病学会 1.要求安全、平稳得控制在正常水平，防止低血糖发生。 2.要求尽快控制到正常偏低的水平(尤 其是争对既往有高血压史，合并感染性休克的患者)，要求毛细血管血糖水平维持在4.4~6mmol/L，有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。

巴塞罗那宣言 感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L

急性卒中高血糖常规处理 (国内某些医院) 血糖的上限不应该超过13.9MM(250mg/dl) 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。

2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110～150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害

2005中国糖尿病防治指南 ＞60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖≤8.0ｍｍｏｌ/Ｌ　餐后2ｈ血糖≤11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ≤7％。

制定不同的降糖水平 差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重 3.治疗的个体化 学科思维的差异 差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重 程度 3.治疗的个体化 学科思维的差异 共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。

问题2. 如何控制血糖 A.控制方法: 主要是胰岛素治疗(综合ICU) 胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素 B.全面控制相关因素(内科ICU): 配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等

C.治疗策略: 胰岛素强化治疗 1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。

胰岛素强化治疗 3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 10～11.1mmol/L，甚至更高一点作 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 10～11.1mmol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。 强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.4～ 6.1mmol/L，餐后2小时血糖 <8mmol/L，清晨无低血糖发 生，糖基化血红蛋白<6.2%。

D.胰岛素泵治疗分期 目标：维持血糖在一个恒定的水平 步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段 第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。 第二阶段：维持初期，一般为4－6小时。此期2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2 小时监测尿糖。 在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。

E.胰岛素治疗时机 目前尚无一致的标准 van den Berghe: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。

F.胰岛素的初始剂量 静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下<0.1∪/kg/h, 约4～6∪/h 降糖治疗开始后必须密切监测血糖的变化, 切忌发生低血糖。

G.胰岛素治疗方案 1.van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 BG >11.1mmol/L 以2～4∪/h开始 <6.1 mmol/L 每4 h测定一次BG >6.1 mmol/L 每1～2 h测定一次 直到正常范围

van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 >7.8 mmol/L 增加1～2∪/h 6.1～7.8 mmol/L 增加0.5～1∪/h 接近正常范围 调整到0.1～0.5∪/h 正常 不改变 3.3～4.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.2～3.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG <2.2 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖10g并每1 h测定一次BG

2.法国斯特拉斯堡医院 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南   2.法国斯特拉斯堡医院 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南

初始剂量： 初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法 6.1～12.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持

血糖监测： 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；

胰岛素泵入维持剂量的调整： 血糖（mmol/L） 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.3~3.3 停用* 停用* 胰岛素泵入维持剂量的调整：   血糖（mmol/L） 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.3~3.3 停用* 停用* 3.4~4.4 ↓0.5 ↓0.1 4.5~6.1 不变** 不变** 6.2~6.7 ↑0.1 ↑0.5 6.8~7.7 ↑0.5 ↑1.0 >7.8 ↑1.0 ↑2.0 *血糖2.3~3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 **若较前次增加20%，胰岛素增加20%； 若较前次降低20%，胰岛素降低20%。

Iwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格控制在6 Iwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每2~4小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。

3.持续高血糖时给予外源糖份的问题 1)糖尿病酮症: 血糖降到13.9MM以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素. 2)静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。 3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题

降血糖公式 糖)( mmol/l )×1.08 ×体重(千克) 2.按比例给予胰岛素 4~6： 1 1.过多的血糖(克)=(血糖测量值-欲控制到的血 糖)( mmol/l )×1.08 ×体重(千克) 2.按比例给予胰岛素 4~6： 1

小结 1.控制血糖已达成共识别 影响预后 胰岛素标准化量表治疗 2.血糖控制水平未完全统一 3.控制血糖的 度 是难点 影响预后 胰岛素标准化量表治疗 2.血糖控制水平未完全统一 3.控制血糖的 度 是难点 因疾病而异(外科/内科/MODS)? 依据原发病对血糖的危险度分层? 制定不同的血糖控制水平 统一控制标准?