指導老師： 唐怡伶 營養師 姓名：林子瑄 報告日期：104.10.21 Case report 指導老師： 唐怡伶 營養師 姓名：林子瑄 報告日期：104.10.21

Background Name:柯○○ Gender: male Age: 51 BMI:26.9 BH:169.4 cm BW:77kg IBW:62.8kg ABW:66.35 Occupation:臨時工 Alcohol consumption:1/2 bottle koliang for 20+ years and ceased for 7 years, then 0.5bottle"威士忌" 1-2times/week Cigarette smoking:1/2 PPD for 10+ years(quite on 1997)

History : Diagnosis : Diabetes mellitus for 10+ years Hypertension for 10+ years Hepatitis, r/o alcohol related, r/o hepatitis B related Hyperlipidemia Colon diverticulitis Right hand amputation Bilateral femoral head avascular necrosis s/p bilateral THR on 1997/10 Diabetes ketoacidosis admitted on 2004/04/20 Mallory weiss syndrome admitted on 2004/04/20 Diagnosis : Diabetes mellitus poor control

Progress 2004:Diagnosis:Diabetes mellitus During 2004~2012: HbA1c:5~7%(medication control) After 2012:(insulin injected added) HbA1c level increased gradually7~10%) went to NTUH OPD 2015/8/12 He went OPD for BS control Admitted to NTUH 2015/8/26 admitted for blood sugar control and further education 營養師照會 2015/8/26 Nutrition education discharged on 9/1

Nutrition recommendation

Nutrition support Evidence suggests that there is not an ideal percentage of calories from carbohydrate, protein, and fat for all people with diabetes (B); therefore, macronutrient distribution should be based on individualized assessment of current eating patterns, preferences, and metabolic goals Alison B. Evert, Jackie L. Boucher,, Marjorie Cypress, Dunbar, Marion J. Franz, Elizabeth J. Mayer-Davis, Joshua J. Neumiller, Pharmd, Robin Nwankwo, Cassandra L. Verdi, Patti Urbanski, William S. Yancy Jr. Nutrition Therapy Recommendations For The Management Of Adults With Diabetes, Diabetes Care, 2013;36;3821-3842

營養素分配 營養素分配：(美國糖尿病學會ADA 2014年建議) Prot% individualized Fat%   individualized Fat% N-3 rich oil MUFA rich food Low total and LDL cholesterol CHO% collaborative goals should be developed with the individual with diabetes  limit their intake of sugar-sweetened beverages. Eat low glycemic load foods dietary fiber 14 g fiber/1,000 kcal Na Limit sodium intake to 2,300 mg/day alcohol 1 drink per day or less for adult women 2 drinks per day or less for adult men

PLANT STANOLS OR STEROLS 8 PLANT STANOLS OR STEROLS 植物固醇簡稱植醇，是天然植物中含有的物質，與膽固醇的結構相似，因 此在腸道中會與膽固醇競爭吸收，因此降低血液中膽固醇濃度。研究指出每天 攝取 1~3 公克植物固醇可以降低總膽固醇 2%~13%及低密度脂蛋白膽固醇 4%~13%。天然食物中植醇含量較豐富的有堅果、黃豆、花椰菜、胡蘿蔔等， 但由於要攝取到建議量不容易，不妨挑選市面上已有添加在牛奶與烹調用油的 植醇產品。 1.3公克的植醇，相當於五百多毫克的油（如葵花油，大豆油等）、六大顆花椰菜、三百多個青椒、七十幾個蕃茄、五十幾個洋蔥或一百多個柳橙 Individuals with diabetes and dyslipidemia may be able to modestly reduce total and LDL cholesterol by consuming 1.6–3 g/day of plant stanols or sterols typically found in enriched foods.

9 研究證實每日飲食中攝取 5~15 公克的可溶性纖維可以降低總膽固醇 2%~10%及低密度脂蛋白膽固醇 5%~20%。它可以降膽固醇的原理是腸道中水溶性纖維會與膽酸結合，促進膽酸排出，而膽酸是膽固醇的產物，在腸道中原本 會被重新吸收利用，但因為與可溶性纖維結合而排出了，所以會促進肝膽固醇 的代謝，因此血液中的膽固醇濃度會下降。可溶性纖維含量豐富的食物有燕 麥、木耳、蘋果等。 Individuals at high risk for type 2 diabetes should be encouraged to achieve the U.S. Department of Agriculture recommendation for dietary fiber (14 g fiber/1,000 kcal) and to consume foods containing whole grains (one-half of grain intake).

10 Tract 1(8/26)

S 11 病人自述: 1.罹患DM已經10年，不想為了控制血糖吃得太清 淡 2.血糖調控2012年後控制不佳(糖化血色素7%~10%) 3.很少吃早餐，睡覺時間非常晚，會到12點以後才 睡。 4.會跟朋友出去喝酒應酬威士忌1/2瓶(1~2次/週) 5.病人詢問點心的餅乾可以吃嗎?

S 12 地點 內容 早餐 不常吃 午餐(12:00) 小吃店 水餃15顆+排骨湯1碗/肉羹麵1碗(肉羹5條+高麗菜15g)   地點 內容 早餐 不常吃 午餐(12:00) 小吃店 水餃15顆+排骨湯1碗/肉羹麵1碗(肉羹5條+高麗菜15g) 午點(15:00) 蚵仔麵線1碗(蚵仔8顆)/義美蘇打餅乾2包(4份主食)/蔥花捲1個 晚餐(19:00) 家裡 五穀飯1/2碗+炒青菜1/2碗+煎魚2塊+肉2塊 晚點(24:00) 乾麵(炸醬麵+餛飩湯〈6顆餛飩〉)/全麥吐司4片 水果 蘋果(大)1/2顆/水梨(大)1/2顆/奇異果1顆(4次/週) (晚餐前)酒 家裡,應酬 威士忌1/2瓶2次/週 (酒精濃度41度，300ml)

O 13 BH:169.4 cm BW:77.3 kg IBW:62.8 kg ABW:66.4 kg BMI:27

O Biochemical 14 Date 8/26 T BIL(mg/dL) 0.47 AST (U/L) 62 ALT (U/L) 81 UN (mg/dL) 25.8 CRE (mg/dL) 0.9 Na (mmol/L) 140 K (mmol/L) 4.4 104/5/15 104/8/6 104/8/26 GLU AC (mg/dL) 200 181 GLU 2hr PC HbA1c(%) 10.5 9.4

O drug 15 Pitavastatin calcium 1 tab QD Fenofibrate QDPC Dose Frequency 備註 insulin aspart 24 U TIDAC 注射後5-15分鐘作用，維持0.5-1小時高峰，藥效可維持3-5小時 Insulin glargine 36 U SC HS 注射後2-4小時開始作用，注射後可維持24小時，較不易有低血糖副作用 Pitavastatin calcium 1 tab QD 原發性高膽固醇血症及混合型血脂異常 Fenofibrate QDPC 高膽固醇血症、高三酸甘油脂血症、混合行高血脂症 Bisoprolol Fumarate BID 穩定型慢性中度至重度心衰竭 Olmesartan Medoxomil 抑制血管加壓素，治療高血壓 Amlodipine Besylate QN 血管擴張作用，治療高血壓 Zolpidem Hemitartrate HSPRN 中樞神經系統抑制作用，鎮靜及安眠劑類

O calorie requirment: BEE=66+13.7*77.3+5*169-6.8*51=1623.2 kcal 減重:2104-300=1804 Kcal (約1800 kcal) 蛋白質需求: 67.5 g ( 15 %) 300*30 = 9000kcal (可以減1kg/month) Harris-Benedict BMR方程式　　 男性：66+(13.7x體重)+(5x身高)-(6.8x年齡)  女性：655+(9.6x體重)+(1.7x身高)-(4.7x年齡) 一個身高170cm，體重60kg，30歲男性，他的基礎代謝率就是1534卡。 一個身高160cm，體重50kg，30歲女性，她的基礎代謝率就是1266卡。 Light exercise (1–3 days per week) Daily calories needed = BMR x 1.375 (輕度活動型，每週運動1~3次者)

O 實際熱量攝取 17 food Prot(gm) Fat(gm) CHO(gm) Energy (kcal) total 20~25% 35~40% (70-100g) 35~45% (196-202g) 1800~2250kcal 威士忌(41度) 300ml 688.8 kcal prot fat CHO 2250kcal 25% 40% 45% 140g 100g 196.8g 1800kcal 20% 35% 45% 90g 70g 202.5g

A 18 1.obesity (BMI=27) 2.糖尿病營養知識不足 3.蔬菜攝取不足

P (5)請病人帶餅乾來，隔天教導如何看營養標示 (碳水化合物15g為1ex，建議1~2ex) 1.糖尿病飲食衛教: 19 1.糖尿病飲食衛教: (1)調整生活作息，要吃早餐 (2)固定每餐的主食量 (3)增加午晚蔬菜至少8分碗/餐 (4) 避免勾芡、飽和脂肪酸攝取 (5)請病人帶餅乾來，隔天教導如何看營養標示 (碳水化合物15g為1ex，建議1~2ex) 2.訂醫院餐點1800kcal，讓病人了解每餐的份量

P Diet plan 20 food Amount(ex) Prot(gm) Fat(gm) CHO(gm) Energy(kcal) B S L D HS (ex) Milk Veg 3 15 75 1.5 Fruit 2 30 120 1 Cereal 12 24 180 840 Meat 6 42 450 Oil 270 2.5 total 69g 16% 60g 31% 225g 51% 1755 kcal 蔬菜:午晚餐各1碗 主食: 固定一餐三份主食+點心2份主食 水果: 2次/天

P 飲食調整 21 地點 內容 早餐 可以吃像是鮪魚/豬排三明治1個+無糖豆漿 午餐(12:00) 家裡   地點 內容 早餐 可以吃像是鮪魚/豬排三明治1個+無糖豆漿 午餐(12:00) 家裡 水餃15顆+排骨湯1碗/肉羹麵1碗(肉羹5條+高麗菜15g)→少吃飽和脂肪酸多食物、避免勾芡，盡量選擇五穀飯作為主食來源 午點(15:00) 小吃店 蚵仔麵線1碗(蚵仔8顆)/義美蘇打餅乾1包(2份主食)/蔥花捲1個→可以吃拳頭大水果或是1份的澱粉類當點心 晚餐(19:00) 五穀飯1/2碗+炒青菜1/2碗+煎魚2塊+肉2塊 →飯量增至8分碗、增加青菜量至0.8碗/餐 晚點(24:00) 乾麵(炸醬麵+餛飩湯〈6顆餛飩〉)/全麥吐司4片→可以吃2份的澱粉類當點心(像是薄全麥吐司2片) (晚餐前)酒 威士忌1/2瓶(2次/週)→盡量少喝酒，如果要喝選擇酒精濃度稍低的酒或加冰塊稀釋濃度，不要空腹喝酒

22 Tract 2(9/1)

S 病人表示出院後飲食會盡量控制，並增加蔬菜 攝取量 無法控制自己不喝酒,但會減少攝取量 23 病人表示出院後飲食會盡量控制，並增加蔬菜 攝取量 無法控制自己不喝酒,但會減少攝取量 運動狀況:因為下雨所以最近沒有運動，平時會 出去走路 飲食狀況: 醫院餐點1800kcal+表示會餓另加義美蘇打餅乾1 包(分兩次午點、晚點)

24 O BH:169.4 cm BW:77.3 kg IBW:62.8 kg ABW:66.4 kg BMI:27

O Blood sugar 25 日期 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 早餐飯前 105 173 6點~7點   105 173 143 108 107 午餐飯前 10點~11點 202 245 164 191 145 121 晚餐飯前17點~18點 282 123 181 154 睡前 21點~22點 134 211 196 222 112 飯前:70~130mg/dl 飯後:<180mg/dl

O drug 26 Pitavastatin calcium Fenofibrate Bisoprolol Fumarate Dose Frequency insulin aspart 24 U TIDAC 注射後5-15分鐘作用，維持0.5-1小時高峰，藥效可維持3-5小時 Insulin glargine 36 U SC HS 注射後2-4小時開始作用，注射後可維持24小時，較不易有低血糖副作用 Pitavastatin calcium 1 tab QD 原發性高膽固醇血症及混合型血脂異常 Fenofibrate QDPC 高膽固醇血症、高三酸甘油脂血症、混合行高血脂症 Bisoprolol Fumarate BID 穩定型慢性中度至重度心衰竭 Olmesartan Medoxomil 抑制血管加壓素，治療高血壓 Amlodipine Besylate QN 血管擴張作用，治療高血壓 Zolpidem Hemitartrate HSPRN 中樞神經系統抑制作用，鎮靜及安眠劑類

O 實際熱量攝取 糖尿飲食 (1800 kcal) +1包義美蘇打餅干 實際熱量:1959 kcal Nutrition% CHO Prot 27 實際熱量攝取 營養標示每一份量32g 本包裝含6份每份 熱量 159　kcal 蛋白質 4.8　g 總脂肪 6.2　g - 飽和脂肪 3.6　g - 反式脂肪 0　g 碳水化合物 20.8　g -總糖 鈉 191　mg 糖尿飲食 (1800 kcal) +1包義美蘇打餅干 實際熱量:1959 kcal Nutrition% CHO Prot Fat 50-55% 244.8-269.3g 15-20% 73.4-77.9g 30% 65.3g

A 28 obesity (BMI=27) 運動量不足 與建議攝取熱量(1800kcal/day)不符合

P 29 1.加強出院飲食衛教 (1)定時定量 (2)每天青菜至少攝取1.5碗 (3)點心固定1-2ex CHO,教導如何選擇點心 2.教導出院定時自我測量血糖:訂定目標 3.增加運動量(走路30min/天、3次/週) 飯前 飯後 糖化血色素 70~130mg/dl <180mg/dl 7%

P 飲食計畫 30 food Amount(ex) Prot(gm) Fat(gm) CHO(gm) Energy(kcal) B S L HS (ex) Milk Veg 3 15 75 1.5 Fruit 2 30 120 1 Cereal 12 24 180 840 Meat 6 42 450 Oil 270 2.5 total 69g 16% 60g 31% 225g 51% 1755 kcal

31 Tract 3(9/10)

S 血糖:測量時間為每天早飯前、午餐後3hr(本人 表示因為方便) 9/10早飯前血糖(打胰島素前9:00~10:00) :95 mg/dL 32 血糖:測量時間為每天早飯前、午餐後3hr(本人 表示因為方便) 9/10早飯前血糖(打胰島素前9:00~10:00) :95 mg/dL 9/9午餐後血糖(飯後3hr 15:00~15:30) :195 mg/dL 運動量: 散步 2次/週(飯後約走30分鐘) 看門診(9/9)醫生評估調高胰島素劑量 Insulin aspart 24→26U Insulin glargine 36→39U

S 33 地點 內容 早餐(9:00) 早餐店 蛋餅1個+無糖豆漿360ml 午餐(12:30) 家裡   地點 內容 早餐(9:00) 早餐店 蛋餅1個+無糖豆漿360ml 午餐(12:30) 家裡 五穀飯1/2碗+炒青菜1碗+煎魚1/2尾 午點(15:00) 小吃店 1個半手掌大的烤蔥餅(2.5ex) 晚餐(19:00) 五穀飯1/2碗+炒青菜1/2碗+煎魚1/2尾 晚點(24:00) 酒 啤酒1瓶1次/週 (360ml) 教導酒精分量:酒精男性為2酒精當量/天(80ml威士忌或720ml啤酒)

O BH:169.4 cm BW:76 kg(77.3 kg→76 kg) IBW:62.8 kg ABW:66.4 kg BMI:27 34 BH:169.4 cm BW:76 kg(77.3 kg→76 kg) IBW:62.8 kg ABW:66.4 kg BMI:27

O drug 35 drug Dose Frequency insulin aspart 26 U TIDAC 注射後5-15分鐘作用，維持0.5-1小時高峰，藥效可維持3-5小時 Insulin glargine 39 U SC HS 注射後2-4小時開始作用，注射後可維持24小時，較不易有低血糖副作用 Pitavastatin calcium 1 tab QD 原發性高膽固醇血症及混合型血脂異常 Fenofibrate QDPC 高膽固醇血症、高三酸甘油脂血症、混合行高血脂症 Olmesartan BID 抑制血管加壓素，治療高血壓 Bisoprolol Fumarate 穩定型慢性中度至重度心衰竭

O 實際熱量攝取 36 food Amount (ex) Prot(gm) Fat(gm) CHO(gm) Energy (kcal) total 66g (18%) 66.5g (39%) 160g (42%) 1510 kcal 啤酒1瓶(350ml) 120 kcal + 1547.5 kcal = 1642 kcal

A 37 obesity (BMI=27) 病人遵從度不高 對SMBG相關知識不足 運動量不足

P 將點心蔥餅份量減半，可以選擇生菜沙拉當 點心，或是水果1ex 增加正餐飯量(1/2碗增加至8分滿) 38 將點心蔥餅份量減半，可以選擇生菜沙拉當 點心，或是水果1ex 增加正餐飯量(1/2碗增加至8分滿) 教導測量血糖 : 測飯前和飯後2小時及睡前 (GLU AC跟GLU 2hr PC要小於60mg/dl) 增加運動量(走路30min/天、3次/週) (因為血糖不穩，測量時間最好三餐飯前飯後+睡前，不然至 少選一餐測飯前後及睡前血糖。) (1)血糖(飯前血糖95,飯後血糖295) (2)酒精攝取(改喝啤酒)(360c.c./天，1次/週) (3)蔬菜攝取量(2碗/天) (4)運動量(1~2次/每週,30min/day) (5)體重減輕1kg/2week

P 飲食調整 39 地點 內容 早餐(9:00) 早餐店 蛋餅1個+無糖豆漿360ml→也可以吃鮪魚三明治+無糖豆漿 午餐(12:30)   地點 內容 早餐(9:00)  早餐店 蛋餅1個+無糖豆漿360ml→也可以吃鮪魚三明治+無糖豆漿 午餐(12:30) 家裡 五穀飯1/2碗→增至八分碗+炒青菜1碗+煎魚1/2尾 午點(15:00) 小吃 1個半手掌大的烤蔥餅(2.5ex)→減至半個烤蔥餅，也可以選擇蔬菜沙拉 晚餐(19:00) 五穀飯1/2碗→增至八分碗+炒青菜1/2碗+煎魚1/2尾 晚點(24:00) 1個半手掌大的烤蔥餅(2.5ex) →減至半個多一點的烤蔥餅，也可以選擇蔬菜沙拉 酒 啤酒1瓶1次/週 (360ml) 燕麥片1EX 20g (約3湯匙) 6匙→2ex 全麥吐司2薄片 (2ex)

P 飲食計畫 40 food Amount(ex) Prot(gm) Fat(gm) CHO(gm) Energy(kcal) B S L HS (ex) Milk Veg 3 15 75 2 1 Fruit 30 120 Cereal 12 24 180 840 Meat 6 42 450 Oil 270 2.5 0.5 1.5 total 69g 16% 60g 31% 225g 51% 1755 kcal

THANK YOU FOR YOUR LISTEN 41 THANK YOU FOR YOUR LISTEN

42 Reference: Alison B. Evert, Jackie L. Boucher,, Marjorie Cypress, Dunbar, Marion J. Franz, Elizabeth J. Mayer-Davis, Joshua J. Neumiller, Pharmd, Robin Nwankwo, Cassandra L. Verdi, Patti Urbanski, William S. Yancy Jr. Nutrition Therapy Recommendations For The Management Of Adults With Diabetes, Diabetes Care, 2013;36;3821-3842 William T. cefalu,standards of medical care in diabetes—2015, Diabetes Care, 2015;38(Suppl. 1):S20–S30