TCD在脑出血中的应用 北京协和医院神经科 倪俊

脑出血 发病率高（所有卒中的10-20%） 致残率高 致死率居卒中首位（35-52%，其中50%发生在2天内） 急性期评估治疗很重要 血压管理 合理治疗 判断预后 N Engl J Med. 2001; 344: 1450–1460 Circulation. 2007;116:e391-e413: Guidelines

脑出血预后的影响因素 意识障碍程度（临床判断） 三脑室扩张（CT） 早期血肿体积 早期血肿进展情况 相对水肿体积 后三者除CT证据外 TCD可以间接了解颅内压和占位情况 不可比拟的优势 Neurology. 1994; 44: 1379–1384 Stroke. 1999; 30: 1167–1173 Neurology. 2004; 63: 461–467

急性期血压管理 常伴血压增高 如何科学管理血压？ 手术治疗的指征？ 血压增高：早期复发和血肿扩大的危险性 一味降压： 一定程度的血压升高对脑组织也有保护机制，以保证颅内压增高后脑组织稳定的灌注压和脑血流量 如何科学管理血压？ 需要适时了解颅内压的变化。。。 INTERACT研究，ATACH研究 ＴＣＤ 手术治疗的指征？ （除出血量外）

ＴＣＤ的脑出血应用 研究相对进展缓慢 TCD的监测血流动力学变化的优势： 相对于缺血性脑卒中 间接反映颅内压的动态变化 无创、可重复、实时、连续 优于ＭＲＡ和ＤＳＡ 可用于危重病人的床旁连续监测 可发现颅内各血管血流速度的变化趋势，有无脑缺血的风险

研究的几个方面 床旁间接评估颅内压和占位效应 指导治疗 评估预后（PI） 脑血管反应性（ＣＯ２反应）的评估 血流速度和博动指数（ＰＩ） 血压的合理控制 脱水治疗的指导 手术治疗的时机（与CT联合） 评估预后（PI） 脑血管反应性（ＣＯ２反应）的评估

颅内压增高时ＴＣＤ改变 颅内压增高和灌注压减低时 是TCD应用于脑出血的基础 舒张末期血流速度（EDV）减低 搏动指数（PI）升高 被证明与颅内压力呈线性或者指数相关 可以反应脑出血后颅内压情况 与ＣＴ上的出血量明显相关 随着颅内压增高TCD频谱改变 是TCD应用于脑出血的基础 J Neurol 1988;235:159–162 J Neurosurg 1998;89:255–266 Surg Neurol. 2004 Jul;62(1):45-51

脑出血的ＰＩ改变 双侧MCA血流PI均增加 CT所示的血肿体积、中线移位以及脑室内出血显著相关 ＰＩ与颅内压增高和占位效应有关，后者可能导致神经功能的恶化 出血对侧PI是急性期死亡的独立预测因子 出血侧ＰＩ受占位效应影响，波动大 非出血侧MCA血流不受局部占位效应的影响 其血流参数更能反映全脑的颅内压力 因此更好的预测预后 Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1051-6. 　　AJNR Am J Neuroradiol． 2005 Jan;26(1):113-8

ＰI与出血体积 PI与出血体积显著相关 AJNR Am J Neuroradiol． 2005 Jan;26(1):113-8

PI和脑出血预后 出血对侧PI是30天死亡的预测因子 GCS PI的Cutoff :1.75 特异性：94% 敏感性：80% NEUROLOGY 2003;61:1051–1056

指导治疗 识别脑灌注减低 脱水药的应用和力度 手术治疗的时机 连续监测发现部分血管血流速度下降 提示灌注减低的存在 预测继发梗死的风险 管理血压，提高灌注 脱水药的应用和力度 甘露醇等 手术治疗的时机 结合CT血中体积、中线移位及意识水平

脑灌注压（CPP）评估 颅内压增高(动脉血压未相应升高) 脑灌注压（≈ABP-ICP）减低 TCD显示血流速度逐渐下降 管理血压，维持一定的脑灌注 必要时手术治疗 TCD间接监测脑灌注压（60-100mmHg）与直接监测结果一致性好！ J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:198–204

手术时机 TCD作为安全有效的监测方法 提供脑出血选择手术治疗的决策 Compromised cerebral haemodynamic status Vs < 50 cm/sec, Vd < 15 cm/sec, Vm < 25 cm/sec, PI > 1.15 提供脑出血选择手术治疗的决策 Vs和Vd手术组显著低于保守治疗组 PI手术组显著高于保守治疗组 Acta Neurochir 1996;138:60–67

实例分析

病例1 男性，68岁 症状：头痛，视物模糊，失语 既往高血压 发病6小时CT，当天TCD

TCD和头颅CT 起病时 起病时 14天后 14天后

病例2 男性，61岁 左侧肢体无力 既往高血压、吸烟，12年前脑出血史，无后遗症

TCD和头颅CT 起病时 起病时 14天后 14天后

病例3 男性，50岁 突发言语不利、左侧肢体无力，头痛2小时 查体： NIHSS：11分 CT距发病2小时 嗜睡，左侧面瘫、左侧偏瘫+病理征、凝视障碍 NIHSS：11分 CT距发病2小时

CT and TCD 起病48小时TCD

5天后 临床症状加重，恶心呕吐，食欲下降。。。

动态观察 出血侧PI变化更显著 临床症状加重 心率减慢, 进一步加强脱水。。。

病例4 女性，55岁 突发言语不清，右侧肢体无力 既往高血压、吸烟、高血脂

CT和TCD 起病时 起病时 出血少，但是PI增高明显 所以CT血肿体积有时与颅内压不一致 14天后 14天后

更多的实例初探发现 出血侧MCA的PI较对侧增高 双侧MCA的PI随时间逐渐下降 PI与血肿体积增大及临床恶化有关 与长期预后的关系有待于进一步研究

脑出血后脑血管反应性

ＣＯ２收缩反应（Cerebral Vasomotor Activity） 研究认为CH急性期降低 急性期CVR改变与出血严重程度密切相关。 颅内压明显升高者，CVR反应性明显降低 持续的颅内压升高甚至可以导致脑血管反应性耗竭。 急性期操作复杂 未常规应用 Neurology.2001;57:18 –24. Neurosurg Rev. 1995;18:237–245. Acta Neurochir Suppl. 1993;59:102–106

Impaired Cerebral Vasomotor Activity in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Diedler et al, Stroke 2009;40;815-819

ＴＤＳ（Transcranial duplex sonography） TDS showed an excellent correlation with CT in measuring the extent of bleeding in patients with hyperacute ICH. TDS may represent a reliable useful tool for monitoring ICH noninvasively at the patient's bedside ＴＤＳ：血肿高回声，以区别于周围组织 Stroke. 2009 Mar;40(3):987-90 Stroke. 1998; 29: 2563–2567 J Neuroimaging. 1993; 3: 41–47

小结 脑出血后血流动力学的改变与以下因素有关 TCD可以适时监测血流速度和PI 血肿大小 部位 占位效应，中线移位 。。 间接反应颅内压和脑灌注压变化 判断病情 指导治疗 评估预后

脑出血的特殊性 多数脑出血是小血管病 缺血性脑卒中 高血压性 淀粉样血管病 。。。 有研究显示颅内白质病变程度 TCD 病因学和机制复杂 与脑出血的预后相关 缺血性脑卒中 病因学和机制复杂 危险因素多，脂代谢异常是主要 大血管、小血管、心源性、血液系统疾病。。。 TCD

设想和展望 监测血流速度和PI 预后 高血压 脑出血 TCD检查 指导合理控制血压和降颅压 筛查颅内外血管狭窄的发生率 验证一些假说