晕 厥 天津市急救中心 郭胜利

本次课内容 一 病例1 二 思路重现 三 知识梳理

病例1 主诉：倒地并一过性意识不清20分钟。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？ WHAT WHAT WHAT

思 路 判断：鉴别症状是晕厥还是意识障碍。 判断：原发病为脑源性或心源性或其他原因。 思　　路 判断：鉴别症状是晕厥还是意识障碍。 判断：原发病为脑源性或心源性或其他原因。 最常见原因：脑意外，阿—斯综合症，晕厥，消化道出血，等。

可能会用到的操作—— 首先会进行心、肺检查。 进行血压、心电图、血糖检查。 要进行静脉留置针穿刺输液。 可能会放置口咽通气道或气管插管。 可能会进行CPR，应用球囊面罩通气。 可能会用到氯化钠、多巴胺、阿托品、肾上腺素。 必要时准备手套、吸痰器。 切记——带氧气袋及吸氧导管

到现场要如何做？ 问 发病情由。 伴发症状。 既往病史。 同时进行 查 神志、心、肺。 心电图、血压。 同时进行

问题的要点 事发时情景——刚才怎么回事？ 时间——多长时间了？ 伴随症状——头疼吗？呕吐吗？有无抽搐？胸前疼吗？肚子疼吗？大便是什么颜色？ 既往病史——原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？

问来的信息 家属叙述：刚才从睡眠中起来解小便，突然就听到：绑“的一声，呼唤患者无反应，赶紧过来一看，已经躺在地下了，头部在流着血，赶紧叫人、报警。 大约有20分钟了。开始喊不应，后来慢慢有反应了，迷迷糊糊的，反映有点迟钝。 四肢没见抽搐，嗓子里没听到喘鸣音；最近一直好好的，没有感冒、发烧；没有过敏史。 病人自己叙述：头有点疼，没劲儿。 不知道刚才发生的情况。

检查步骤及要点 青年男性，神清，平卧体位，反映略迟钝，面唇无苍白、紫绀，呼吸平稳，能回答问题。 可见左前额皮裂伤(约5cm)，有活动性出血，有毛巾覆盖。 双侧瞳孔瞪大瞪圆，直径3：3mm，对光反射存在；颈软，无抵抗，无压痛。 脉搏有力。 心音清，心律齐，心率约80次/分。未闻及心脏杂音。 腹平、软无压痛叩击痛。 四肢活动正常。

初步判断病情——选择措施 病情： 一过性意识障碍：晕厥：原因待查。 头外伤。 措施： 进一步采集病史。 进一步检查。 头部包扎止血。 可用转送方式： 折叠担架。

进一步询问 刚才有什么原因引起吗？——没有。就起来解手，快解完了，就不知道事了。 最近有没有心慌、憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。 最近感冒、发烧了没？——没有。 有没有胸前区疼痛？——没有。 吃东西怎么样？——很好。 大小便好吗？大便颜色怎么样？——都很正常，没有问题。 最近休息好吗？——很好，吃得饱，睡的香。 现在恶心吗？——没有。 身体有哪里不舒服吗？有哪疼吗？——身上没有不舒服，就是头有点疼。 看东西清楚吗？——正常。

进一步检查 血压：145/70mmHg。 心电图：窦性心律，心率85次/分，正常心电图 血糖：7.3mmol/L。 神经科检查：克氏征（-），四肢肌力V级，肌张力适中，腱反射（++），双侧巴氏征（-），浅表感觉对称。 鼻孔、外耳道无血迹，无清亮液体流出。 颈部活动自如、正常。 双肺呼吸音清。腹软，未及移动性浊音，肠鸣音4次/分。

进一步病情判断 主要症状——晕厥（排尿性晕厥）。 既往病史——（—）。 其他症状——左前额外伤。 有意义的阴性情况——心、肺、腹（—）。

治疗措施 纠正低血压，保证心、脑血液供应。 对伤口处理，应用纱布、弹力网帽。 密切观察病情变化，进行各种监护。

诊 断 1. 晕厥。 可能的诱因：排尿。 2. 头外伤。 严 密 观 察 神志变化。 血压、心率、血氧饱和度。 治 疗 平卧、吸氧。 诊 断 1. 晕厥。 可能的诱因：排尿。 2. 头外伤。 严 密 观 察 神志变化。 血压、心率、血氧饱和度。 治 疗 平卧、吸氧。 开通静脉，输液：0.9%氯化钠。 对头部伤处包扎、止血。

医院检查处理意见要点 检查头颅CT。 进行心电、血压监护。 对头外伤止血、缝合。 吸氧，留观输液。

最终诊断及处置 头颅CT未见明显异常。 临床诊断——晕厥。 治疗意见——暂时留观，如无进一步变化可出院。

此病例对我们的提示 特别警惕： 晕厥多表现为是一时性或短暂意识丧失状态。 发作时病人会因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。 突然发作，较快自行恢复。 很少有后遗症 。 特别警惕： 注意检查发作时病人因倒地而出现继发的外伤或内伤。

诊查思路 了解发病症状特点——判定是否为晕厥。 了解发病细节——寻找病因。 鉴别最主要的疾病——心源性、脑源性、失血性、过敏性。 了解病史——既往史、用药史、过敏史。 作出诊断，制定治疗原则。

晕厥的治疗 急救处理——平卧，畅通气道。 予以吸氧——可适用于各种病人。 开通静脉——快速补晶体液。 判明病因——积极对症给药。 要特别注意鉴别——要除外心源性、失血性等急、危、重情况。 详细采集病史非常重要。

知识梳理 知识梳理

概 念 晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。 概 念 晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。 一般为突然发作，迅速恢复。 很少有后遗症 。

晕厥病因分类

晕厥病因 血管舒缩障碍——单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 心源性晕厥——严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿一斯(Adams～stokes)综合征。 脑源性晕厥——脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。 血液成分异常——低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。

单纯性晕厥(血管抑制性晕厥) 多见于年轻体弱女性。 发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。 晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失。 常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。

单纯性晕厥发生机制

直立性低血压(体位性低血压) 表现为在体位骤变——主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。

直立性低血压(体位性低血压) 可见于某些长期站立于固定位置及长期卧床者。 服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人。 某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。

发生机制 下 肢 静 脉 张 力 低 体位性 血循环反射 其 他 调节障碍 回心血量减少 心输出血量减少 血压下降 脑供血不足 服用亚硝酸盐 其　　他 周围血管扩张淤血 血液蓄积于下肢 下　肢　静　脉　张　力　低 回心血量减少 心输出血量减少 血压下降 脑供血不足

颈动脉窦综合征 由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。 可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。 常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。

排尿性晕厥 多见于青年男性。 在排尿中或排尿结束时发作。 持续约l～2min。 自行苏醒，无后遗症。 机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。

咳嗽性晕厥 见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。 机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致。 亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。

其他因素 如剧烈疼痛。 下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫)。 食管、纵隔疾病。 胸腔疾病。 胆绞痛。 支气管镜检查（由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋）。

心源性晕厥 由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。 最严重的为Adams—Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～lOs出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。

脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。 如脑动脉硬化引起血管腔变窄。 高血压病引起脑动脉痉挛。 偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍。 各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。 其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。 由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。

血液成分异常性晕厥 低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。 通气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。 重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。 高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。

伴随症状 伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等）者，多见 于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。 　 于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。 伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。 伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。 伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。 伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。 伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。

问诊要点 晕厥发生年龄、性别。 晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。 晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。 晕厥伴随的症状，已如前述。 有无心、脑血管病史。 既往有无相同发作史及家族史。

谢谢观赏 再见