第27章 肠道病毒 肠道病毒归属于小核糖核酸病毒科，有67个血清型。人类肠道病毒包括 1脊髓灰质炎病毒1、2、3三型、 2柯萨奇病毒分A、B两组、A组包括1-22，24型；B组包括1-6型 3埃可病毒包括1-9，11-27，29-33型 4新型肠道病毒包括68，69，70和71型

肠道病毒具有以下共同特点：①病毒体直径约27nm，衣壳为20面体立体对称，无包膜；②核酸类型为＋ssRNA，起mRNA作用，有感染性；③衣壳壳粒由VP1、VP2、VP3和VP4 4种不同结构蛋白组成。VP1、VP2和VP3暴露在病毒体表面，是抗体结合的位点；VP4在核心内部与RNA结合；④耐乙醚和酸，pH3时稳定；⑤增殖时是在宿主细胞浆内复制，以破胞形式释放；⑥引起人类多种疾病，如麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌损伤、腹泻和皮疹等

第一节 脊髓灰质炎病毒 脊髓灰质炎病毒引起的脊髓灰质炎，是一种危害中枢神经系统的传染病。病毒破坏脊髓灰质前角运动神经元，导致肢体肌肉驰缓性麻痹，又称为小儿麻痹。但多数儿童感染后为隐性感染，只有约1／1000的感染者病毒侵犯中枢神经系统。脊髓灰质炎分布广泛，世界各地均有流行。自50年代末期开展活疫苗预防以来，发病率逐年大幅度下降。在某些发达国家已基本被消灭

（一）生物学性状 脊髓灰质炎病毒是球形，二十面体立体对称，无包膜RNA病毒 可在猴肾、人胚肾、人羊膜细胞中培养增殖，形成典型溶细胞型CPE，细胞变圆、坏死及脱落。 利用中和试验可将脊髓灰质炎病毒分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。3个型别间无交叉反应

抵抗力 脊髓灰质炎病毒对外界因素抵抗力较强，在粪便及污水中可存活数周，在酸性环境中较稳定，对胃酸及胆汁抵抗力较强，因而易于通过胃、十二指肠。这些特点都促进了病毒的传播。 56℃经30min可灭活；但1mol/L 的2＋Mg可显著提高病毒对热的抵抗力

二、致病性和免疫性 脊髓灰质炎病毒经口感染，传染源为患者及无症状的隐性感染者，传播方式主要是通过粪-口途径。 病毒侵入机体，首先与宿主细胞膜受体结合，先在咽部、扁桃体、颈部淋巴结、小肠粘膜上皮细胞和肠系膜淋巴结内增殖，90%以上感染者病毒只限于肠，引起隐性感染

少数人病毒可经淋巴系统入血形成第1次病毒血症。病毒随血流扩散至全身淋巴组织和其他易感的非神经组织内进一步繁殖，并再次入血形成第2次病毒血症。此时病毒可突破血脑屏障，侵犯中枢神经系统。约有1%的人出现临床症状。

表现为如下几种类型：①顿挫感染型是最常见病型，病毒只在侵入局部增殖或增殖后入血，但不侵犯中枢神经系统。患者出现发烧、不适、嗜睡、头痛、恶心、呕吐、便秘或咽部疼痛等症状，几天内即可恢复；②无菌性脑膜炎型患者除有上述症状外，还出现颈背部肌肉强直和疼痛，2-10d后可完全恢复健康；③麻痹型病毒在脊髓前角运动神经元内增殖，损害神经细胞，引起肌肉驰缓性麻痹。多发生在四肢，下肢尤为多见。病毒如侵犯延髓则导致麻痹、呼吸停止而死亡

人受脊髓灰质炎病毒感染后，可建立牢固的 免疫，主要以体液免疫为主。在肠道局部淋巴组织产生sIgA，清除肠道内病毒，阻止病毒入血；血液中则出现IgG、IgM中和性抗体 ，可清除血液中的游离病毒，阻止病毒侵入中枢神经系统 。血液中的IgG抗体可由母亲通过胎盘传给胎儿，出生后维持数月才逐渐消失。故生后6个月以内的婴儿较少发病

三、微生物学检查法 脊髓灰质炎的麻痹型病例，易于诊断。但因其他肠道病毒的某些型 (如柯萨奇病毒A7型等) 也可引起麻痹，仍需进行病毒分离或血清学诊断方能做出准确的病原学诊断。对非典型及轻型病例尤其需要微生物学诊断。

2.血清学诊断 取病程早期和恢复期双份血清作CF试验或NT试验，恢复期血清抗体滴度较早期血清增高4倍或4倍以上者，有诊断意义。 1.病毒分离与鉴定 取病人粪便、发病早期的咽部分泌物等标本，加抗生素除去杂菌，然后将标本低速离心，取上清液接种猴肾、人胚肾或人羊膜细胞，置37℃，培养7-10d逐日观察CPE。有CPE出现后， 用已知的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型免疫血清中和试验加以鉴定。 2.血清学诊断 取病程早期和恢复期双份血清作CF试验或NT试验，恢复期血清抗体滴度较早期血清增高4倍或4倍以上者，有诊断意义。

四、预防原则 脊髓灰质炎的一般预防措施应包括隔离病人、消毒排泄物、以及加强饮食卫生管理、保护水源等。在流行期间，避免对易感小儿做扁桃体摘除手术或其他各种疫苗接种，以减少麻痹型病例的发生。用脊髓灰质炎灭活疫苗或脊髓灰质炎减毒疫苗，进行人工自动免疫是预防本病的最佳措施

第二节 柯萨奇病毒、ECHO病毒与新型 肠道病毒 柯萨奇病毒 是1948年在美国纽约州柯萨奇镇，从一名疑似脊髓灰质炎患者粪便中用接种乳鼠的方法首次分离出的，因而得名 埃可病毒(ECHOV) 是1951年脊髓灰质炎流行期间从患者粪便中分离的能使培养细胞发生病变的非脊髓灰质炎病毒。当时对该病毒与疾病有何关系尚不了解，故被命名为人类肠道细胞病变孤儿病毒

新型肠道病毒 是1969年以后分离的肠道病毒新血清型，不再将其归属于柯萨奇病毒和ECHO病毒，统称为新型肠道病毒。按抗原排列顺序分别命名为肠道病毒68、69、70、71和72型、。68型是从患支气管炎或肺炎儿童的呼吸道分离出来的。69型是从墨西哥一名健康儿童直肠拭子中分离出，尚未发现与人类任何疾病有关。72型即甲型肝炎病毒(HAV)

柯萨奇病毒、ECHO病毒与新型肠道病毒生物学特性、感染于免疫过程与脊髓灰质炎病毒很相似。柯萨奇病毒、ECHO病毒识别受体广泛，因而引起的疾病复杂。致病特点是在肠道中增殖，但很少引起肠道疾病。感染临床表现多种多样，同一型病毒可产生一种以上的临床综合征；同一临床综合征可由不同型病毒所引起

常见的几种疾病 1 疱疹性咽峡炎柯萨奇病毒A组病毒某些血清型引起，典型症状是在软颚和悬雍垂周围出现水疱性溃疡损伤 2 手足口病是由柯萨奇病毒A16引起，71型也引起多次流行。特点为手足口舌上水疱性损伤 3 流行性胸痛、柯萨奇病毒B组引起症状为突然发热和单侧胸痛。

4 心肌炎和心包炎 主要柯萨奇病毒B组引起，在婴儿室可引起暴发流行，死亡率高。散发流行于成人和儿童 5 眼病 见于A24引起的急性结膜炎和70型引起的急性出血性结膜炎 此外，肠道病毒感染还可能与病毒感染疲劳综合征、躺尿病有关

柯萨奇、ECHO与新型肠道病毒所致疾病 A组 B组 疾 病 柯萨奇病毒 ECHO病毒 新型肠道病毒 脊髓灰质炎 4 6 7 9 1 5 2 6 9 11 70 71 无菌性脑膜炎 2 6 7 9 2 3 4 5 4 6 9 16 30 70 出疹性热病 4 16 1 3 5 4 6 9 14 16 - 泡疹性咽峡炎 2-6 8 9 16 - - - 手足口病 5 10 16 - - 71 心肌炎、心包炎 4 16 1-5 1 6 9 19 - 流行性胸痛 9 1-5 1 6 9 - 普通感冒 21 24 2 3 6 8 11 20 22 - 婴幼儿腹泻 - - 6 7 11 14 18 出血性结膜炎 24 - - 70

微生物学检查 取咽拭、粪便和脑脊液等，作动物接种或细胞培养。柯萨奇A组病毒少数几个型别必须在乳鼠增殖外，其余都能在猴肾原代或传细胞、某些人源性传代细胞中生长，在细胞质中增殖，产生典型的肠道病毒CPE。用病毒特异性多价和单价血清进行鉴定 无特异的疫苗可用

第二十八章急性胃肠炎病毒 急性胃肠炎的病毒病因是引胃肠炎的病原体。主要有呼肠病毒科的轮状病毒；杯状病毒科的小圆形结构化病毒（SRSV）和“典型”杯状病毒； 腺病毒科的肠道腺病毒40、41、42；和星状病毒科的星状病毒。 他们所引起的胃肠炎临床表现相似，这里我们主要讲轮状病毒

第一节 轮状病毒 轮状病毒 属于呼肠孤病毒科,是人类、哺乳动物和鸟类腹泻的重要病原体。在人类主要引起婴幼儿急性胃肠炎 一 生物学性状 第一节 轮状病毒 轮状病毒 属于呼肠孤病毒科,是人类、哺乳动物和鸟类腹泻的重要病原体。在人类主要引起婴幼儿急性胃肠炎 一 生物学性状 1 形态 病毒直径为55-75nm，有双层衣壳，壳粒排列呈车轮状，故得名。此种形态特征具有诊断价值 2 核酸 病毒体的核心为双链RNA，由11个不连续节段组成

3 分型 根据内衣壳VP6抗原性不同，轮状病毒分7组（A-G），A组又分4个亚组 4 抵抗力 轮状病毒在粪便中存活数天到数周，耐乙醚、酸、硷和反复冻融，不耐热，55℃30min可被灭活

二 致病性与免疫性 致病性 轮状病毒呈世界性分布，A-C组引起人类和动物的腹泻，D-G只引起动物腹泻。A组最为常见。是6个月-2岁婴幼儿严重胃肠炎的主要病原体。急性胃肠炎多发生在秋冬季。B组病毒可在年长儿童和成年人中产生暴发流行

粪-口途径传播，还可经呼吸道传播，传染性强 病毒在小肠粘膜绒毛细胞内增殖，造成细胞溶解死亡，腺窝细胞增生、分泌增多导致严重腹泻，水和电解质的丧失，感染后潜伏期短，突然发病，临床表现发热，大量水样便、呕吐，少数严重病人可出现脱水及酸中毒症状，是导致婴幼儿死亡的主要原因

感染后很快出现特异性抗体，肠道局部出现的sIgA可中和病毒。近年来细胞免疫在抗轮状病毒感染中的作用受到重视。Mφ、NK、CTL等在轮状病毒感染的免疫防御及疾病恢复中均起作用

三 微生物学检查法 1检测病毒或病毒抗原 取病人粪便，运用电镜、ELISA、或乳胶凝集试验很容易检出病毒或抗原 2 细胞培养 可用原代猴肾细胞、传代MA104猴肾细胞等中增殖,但培养程序复杂,不是临床诊断常用的方法

3 分子生物学检测技术 是直接从粪便中提取病毒RNA，作聚丙烯酰胺凝胶电泳，染色后，可对11个核酸片段分析RNA电泳图。目前所用的核酸分子杂交技术和PCR法检测病毒核酸，在临床诊断和流行病学调查中有重要意义

急性胃肠炎病毒除了轮状病毒外，还有杯状病毒科的小圆形结构化病毒（ SRSV ）和“经典”人类杯状病毒；腺病毒科的肠道腺病毒（40、41、43型）和星状病毒科的星状病毒。他们所致的胃肠炎临床表现相似，主要为腹泻与呕吐，呈世界性分布。为小儿腹泻的主要病原体

第29 章 肝炎病毒 肝炎病毒是指以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。目前已知至少有5种肝炎病毒，即甲型肝炎病毒 (HAV)、乙型肝炎病毒 (HBV)、丙型肝炎 (HCV)、丁型肝炎病毒 (HDV) 和戊型肝炎病毒 (HEV)。近年来还发现许多与人类肝炎相关的病毒如已型肝炎病毒 (HFV)及庚型肝炎病毒 (HGV)和TT型肝炎病毒（TTV）等

此外，还有一些病毒如黄热病毒、CMV、EBV、风疹病毒等虽也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范围之内。这些病毒所致的急性肝炎，病理学上以急性肝细胞坏死和炎症反应为特点，临床表现差异颇大。近年来，病毒性肝炎，特别是乙型肝炎传播广泛，严重威胁人民健康，已成为一个严重的社会卫生问题，如何有效地防治病毒性肝炎是重要研究课题之一

第一节 甲型肝炎病毒 甲型肝炎病毒(HAV)引起甲型肝炎，是一种急性肝脏疾病，主要经过粪-口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。1982年国际病毒命名委员会将其分类为小核糖核酸病毒科肠道病毒属72型。但由于有些特性并不与肠道病毒相同,如HAV在细胞内增殖迟缓,不引起CPE等，故近年又被另列为肠道病毒科的肝病毒属

一、生物学性状 (一)形态与结构 HAV为球形颗粒，直径27nm-32nm，单股正链RNA，无包膜病毒。衣壳呈20面体立体对称，由VP1-VP4等4种多肽组成，其中VP1是主要的衣壳蛋白，其抗原决定簇的NT抗体，能中和所有的HAV株

一、生物学性状 HAV为球形颗粒 直径27nm-32nm，单股 (一)形态与结构 HAV为球形颗粒 直径27nm-32nm，单股 正链RNA，无包膜病毒。衣壳呈20面体立体对称，由VP1-VP4等4种多肽组成，其中VP1是主要的衣壳蛋白，其抗原决定簇的NT抗体，能中和所有的HAV株。

至今，世界各地HAV只发现一个血清型。基因组为单一正链RNA，稳定性高，各病毒株间的核苷酸可以有少许差异，但至少有90%以上的同源性。

(二) 感染模型与细胞培养 黑猩猩、狨猴以及国产猕猴属中红面猴对HAV易感，经口或静脉注射可使动物发生肝炎。肝细胞浆中和粪便内可检出病毒。HAV可用非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞 (Vero、BSC-1、FRhK-4、FRhK-6)、人胚肺2倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株 (PLC／PRF／5) 等。但不引起CPE。因此需用免疫荧光法或放射免疫法检出培养的HAV

(三) 抵抗力 HAV对乙醚、酸、热 (60℃1h) 稳定，在－20℃贮存数年仍保持感染性。HAV经高压 (121℃20min)、煮沸 (5min)、干热(180℃1h)、UV (1.1瓦／1min)、甲醛 (1∶4 000、37℃3d)以及氯 (10ppm～15ppm、30min) 等处理均可使之灭活。鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心

二、致病性与免疫性 (一) 传染源与传播途径 传染源 多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及急性期的血液和粪便均有传染性。HAV病毒血症时间短暂，因而通过输血或注射传播的可能性极小， 传播途径 主要通过粪-口。HAV污染食物、饮水、海产品 (如毛蚶等) 及食具等，往往引起暴发或散发性流行

(二) 致病机制 HAV经口侵入人体后，先在咽部和唾液腺中早期增殖，然后在肠粘膜和局部淋巴结内大量增殖。并侵入血流形成病毒血症，最终侵犯靶器官肝脏。因为HAV为非溶细胞型病毒，不直接造成肝细胞损害；机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗HAV在肝脏与HAV结合形成免疫复合物，或Tc(CTL)对感染病毒肝细胞的攻击所致

(三) 免疫性 HAV感染后血清中早期出现抗HAV IgM；恢复期出现抗HAV IgG，并可持续多年；在IgM出现的同时，从粪便中检出sIgA抗体。在恢复期还可出现病毒的特异细胞免疫应答。感染后可产生持久免疫力

三、微生物学检查法 HAV虽可在组织培养细胞中增殖，但不引起CPE，难于判定病毒是否增殖，故实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法： (一)检测病毒抗原 病毒检测在潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测HAV颗粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法检测HAV 的抗原。

(二)血清学检查检 测抗HAV常用RIA和ELISA法。检测抗HAV IgM有助于早期诊断；测抗HAV IgG有助于流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断 (三) 病毒核酸检测应用 cDNA-RNA分子杂交技术及PCR技术检测HAV的RNA，方法特异、敏感。

四、防治原则 1 一般预防 预防甲型肝炎主要是把住病从口入关，严格管理粪便、改善饮食和饮水卫生 2 人工自动免疫 现我国已试用减毒甲型肝炎活疫苗(H2株)，效果很好。国外已生产灭活疫苗，是将HM175毒株经人2倍体细胞传代培养、纯化后，经甲醛灭活制成的，但价格昂贵。HAV基因工程疫苗正在研制中

3 人工被动免疫 注射丙种球蛋白可应急预防。甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢性亦不留后遗症。用药宜简

第二节 乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒(HBV)所引起的乙型肝炎主要是经输血、注射和母婴传播的肝脏疾病。各年龄组均可发生，潜伏期较长，起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。乙型肝炎抗原携带者多，HBV在世界范围内传播,估计全世界乙有肝炎患者和无症状带菌着达2亿，估计我国有1.2亿人左右

一生物学性状 (一)形态与结构 电子显微镜检查乙型肝炎感染者血清，可见到3种颗粒：

1 大球形颗粒 完整的HBV颗粒亦称Dane颗粒。Dane颗粒直径为42nm，具有双层核壳结构。外壳相当于包膜，厚7nm，由脂质双层与蛋白质组成。脂质双层内含有乙型肝炎表面抗原(HBsAg及少量PreS1，PreS2)。用去垢剂处理Dane颗粒，破坏外壳，则暴露出直径为28nm的核心颗粒。颗粒表面相当于内衣壳,含有乙型肝炎核心抗原(HBcAg) 在酶或去垢剂作用后，则暴露乙型肝炎e抗原(HBeAg)。颗粒内部有

(二) HBV基因结构及复制  1.HBV基因结构 HBV DNA是由长链L(负链) 和短链S(正链)组成的不完全双链环状DNA ， 长链有3 200个碱基对，短链的长度相当于长链的50%-85%。因此HBV DNA有15%-50%部分为单链。HBV的DNA多聚酶能以负链DNA为模板，使正链DNA延伸，最后填补成为全长的双链环状DNA结构

HBV基因分区及功能： HBV DNA长链载有病毒蛋白质的全部密码，有4个开放读码框架 分别称为S、C、P和X区 * S区包括S基因、PreS1与PreS2基因，分别编码HBsAg、PreS1和PreS2 Ag; * C区基因编码HBcAg，PreC区基因编码HbeAg;

* P区基因最长，编码HBV DNA多聚酶、逆转录酶以及Rnase等; * X区基因编码X 蛋白称HBxAg。X蛋白由154个氨基酸组成。X蛋白可反式激活一些细胞的癌基因及病毒的基因等，可能与肝癌的发生有关 DR1和DR2是病毒粘性末端两侧顺向重复序列，是病毒复制的关键序列，如有改变病毒即停止复制

2.HBV的复制 HBV的复制过程大致如下： ① HBV侵入机体到达肝脏，通过外壳蛋白的PreS2和PreS1抗原并以PHSA为桥，附着和侵入肝细胞内脱壳释放出HBV DNA； ② HBV DNA进入核内，在DNA多聚酶作用下,以负链DNA为模板合成等长的正链，形成真正的双股环状DNA分子；

③在细胞RNA酶作用下,以负链DNA为模板,开始转录，形成2.1kb和3.5kb的RNA； ④ 2.1kb作为mRNA进入胞浆中翻译成外衣壳蛋白质, 3.5kb3作为mRNA翻译内衣壳蛋白,同时还是HBV DNA复制的模板,故称前基因

⑤ 在HBV的逆转录酶作用下，以3.5kb RNA为模板，合成负链DNA； ⑥ 在RNaseH作用下水解RNA链，由DNA多聚酶合成互补但非全长的部分正链DNA； ⑦ 此双链HBV DNA及其衣壳(核衣壳)进入前高尔基体，获得包膜及HBsAg，装配成Dane颗粒； 此Dane颗粒被释放出肝细胞或重新进入HBV复制的再循环