暴力攻击行为 康复医学系 王海成 医学教授 精神科主任医师 QQ：714910208 手机：13873163968 王海成 医学教授 精神科主任医师 QQ：714910208 手机：13873163968 电子邮箱：wanghaicheng5005@sohu.com

目的要求 1. 了解暴力攻击行为的流行病学、相关因素 2. 了解暴力攻击行为的评估和预测 3. 熟悉暴力攻击行为的处理

重点难点 1. 暴力攻击行为的处理 2. 暴力攻击行为的相关因素

定义 攻击行为和暴力行为普遍见于低等动物到人类的整个动物界。 暴力攻击行为既非医学诊断，也不是临床综合征，目前尚无通用而被广泛接受的定义。目前为多数研究者接受的是Baron（1977）提出的定义。 攻击行为是指任何形式的有目的的伤害另一生物体，而为该生物体所不愿接受的行为。 攻击的极端形式称为暴力行为，可造成严重伤害乃至危及生命。

分类 1、防御性或惩戒性暴力攻击行为： 对种族保存、人类的生存和繁衍、维护良好的社会秩序具有积极意义。 2、侵犯性暴力攻击行为： 为社会道德和法律制度所禁止的，在客观上导致物品的毁坏、躯体伤害和心灵的痛苦，大多为暴力或违法犯罪行为。

分类 1、根据行为有无激发因素分为：①预谋性，②冲动性：无激发因素，可能存在生物学基础，是今后研究的重点和方向。 2、美国社会心理学家Buss曾根据行为的表现方式将攻击行为分为：①主动攻击，②被动攻击。 3、根据行为的目的性将攻击行为分为：①敌意情绪型，②手段型。

敌意情绪型的攻击行为，其目的往往是伤害对方，大多源于受到某种挫折，如受辱、受到攻击、或某种失败而产生的愤怒情绪，多见于直接报复他人的暴力行为；其行为特点是伴有一种强烈的、失控的愤怒情绪。 手段型的攻击行为，其目的往往是为了获取或与他人竞争某种物质或地位，其行为特点表现为伤害他人不是目的，也不伴愤怒的情绪。常见于抢劫、盗窃及各种白领阶层犯罪。

一、流行病学资料 1933年，美国的凶杀案是9.7/10万，1980年达到高峰为10.7/10万，1993年为9.5/10万，期间非致命性攻击性犯罪并无明显波动，只是致命性暴力犯罪有所增加。其原因可能与美国民间私有武器泛滥，管理不严有关。 男性更易成为暴力犯罪的受害人。女性则更易成为亲戚朋友和熟人的攻击对象，更易成为强奸和性攻击的受害人。据1994年美国的调查资料，非致命性攻击犯罪中，12岁以上男女成为受害人的比率分别是5100/10万和3500/10万，凶杀犯罪分别是18/10万和4/10万，而强奸和性攻击分别是２、10万和400/10万。

近年来，家庭暴力和校园暴力日益受到社会关注。 美国家庭暴力受害妇女超过了强奸、抢劫及车祸受害妇女的总和。1/4的家庭存在家庭暴力，平均每7.4秒就有1名妇女遭丈夫殴打。家庭暴力是妇女遭受严重损伤的最常见的原因。约占妇女他杀死因的40％以上。 校园暴力在西方社会也极为普遍。法国巴黎45.4%的高中生遭遇过校园暴力。1999年4月发生的美国哥伦拜中学枪击事件更是触目惊心。 我国10.5％的中学学生承认面临校园暴力的威胁。 国内尚缺少普通人群暴力攻击行为的流调资料。多数报道涉及的是司法精神病鉴定中精神障碍患者暴力攻击行为的发生情况。如北京安定医院1984年到1996年间，1515例刑事鉴定案例中，凶杀案268例，伤害案347例，暴力攻击性案例居首位（40.59%）。

二、暴力攻击行为的相关因素 （一）社会学因素 （二）心理学因素 （三）生物学因素

（一）社会学因素 离婚、丧偶、失业、社会变迁、经济危机、政治迫害等社会心理应激因素，均可成为攻击行为的促发因素。 Dollard（1939）曾提出挫折－攻击假说：认为攻击行为的发生是个体的需要受到挫折的直接结果。 日本的稻村也强调，几乎不存在没有挫折的攻击行为。

面对挫折，并非人人以攻击行为作为应付方式，个体也可表现为退缩、妥协或不置可否。 Bandura等提出攻击行为是后天通过学习模仿而获得，通过各种形式的强化特别是社会强化而巩固。 这个学习过程开始于童年早期，主要模仿和学习的对象有： ①家庭成员：特别是父母，是子女儿童时期的主要模仿对象，因此父母暴力式教育方式如体罚是子女攻击行为的重要原因之一。 ②同伴：如日益增加的青少年团伙犯罪就是最好的例证。 ③宣传品：电影电视，互联网，报纸、小说中大量的凶杀、打斗情节，常成为青少年喜爱的模仿对象。

（二）心理学因素 1、暴力攻击行为与个性特征 2、暴力攻击行为与精神病性症状 3、暴力攻击行为与精神障碍诊断

1、暴力攻击行为与个性特征 Shoham等（1989）的研究发现，攻击者有显著的个性特征：多疑、固执，缺少同情心与社会责任感，情绪不稳定，喜欢寻找刺激，缺乏自信与自尊，应付现实能力与人际交往能力差。但一般认为控制力减弱和过度控制才是暴力攻击行为个体的主要人格特征。 其中，冲动性暴力行为者表现为内疚感少，狡诈大胆，行为易冲动，追求享乐与刺激。他们与常人一样在社区生活，实施攻击行为时，并不感到良心上的不安，而自认为在按照他们自己的行为方式行事。

2、暴力攻击行为与精神病性症状 精神病患者的攻击行为与精神病性症状密切相关，尤其是幻觉与妄想。如精神分裂症患者的命令性幻听、被害妄想常常激发患者实施攻击行为。 简明精神症状评定量表（BPRS）中的敌对猜疑、思维障碍、激活性、焦虑、抑郁与住院精神病患者的攻击行为关系密切，尤其是敌对、猜疑，对住院精神病患者的攻击行为有较好的预测价值。

3、暴力攻击行为与精神障碍诊断 在住院的精神障碍患者中，精神分裂症患者攻击行为发生率最高。且非偏执型攻击发生率更高。 在非住院精神障碍患者中，人格障碍尤其是反社会人格障碍患者暴力攻击行为发生率最高，且年龄偏小。 酒精和药物滥用特别是兴奋剂滥用与暴力攻击行为关系密切，但常在社区发生。 躁狂发作时虽有易激惹、愤怒等情绪问题，但由于有较好的辨认能力而抑制了攻击冲动。 抑郁发作时，暴力攻击行为发生率较低，一旦发生即为严重的暴力行为，攻击对象多为家庭成员，如所谓的扩大自杀或慈悲杀人。

持精神分析观点的Freud认为，任何形式的攻击行为的发生都是攻击能量积蓄过量而又缺少适当途径释放的后果。 他认为，人类的心理结构就像一个固定体积的容器，如果攻击能量积蓄过量超过可控制的水平而又无适当的途径发泄，就会爆发出来，指向机体内部就表现为自残、自杀；指向外部就表现为攻击行为。 因此，应建立或提供多种合适的升华渠道，来疏泄这种能量。通过心理或行为疏导来减少产生攻击行为的负性情绪的方法值得研究。

（三）生物学因素 1、遗传学因素 2、神经生化因素 3、神经内分泌因素 4、脑损害

1、遗传学因素 1966年动物行为学家Lorenz曾提出，攻击行为是人类与其他动物与生俱来的本能，对自己生存和种族保存有积极意义。其主要目的一是保护族群与领土，对外抵御入侵者；二是种族内部争夺食物、饮水、配偶与生存空间，淘汰劣者，使种族个体不过分拥挤。他进一步强调，人类与动物相比，由于掌握了利用工具实施攻击的技巧，所以其破坏性更大。 最近20年，遗传学研究显示，攻击、暴力等反社会行为存在家族聚集现象，而且符合多基因遗传方式。成人普通人群攻击行为的遗传度在0.5以上，单卵双生子可达0.85。

2、神经生化因素 近20年，动物和人体研究均证实，暴力攻击行为与中枢5-HT系统功能低下有关。 依据是暴力攻击行为个体脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）水平下降，芬氟拉明激发试验阳性等，并认为这是导致个体自我控制能力减弱的重要原因。

3、神经内分泌因素 目前认为雄性激素尤其是睾酮与攻击行为的形成与表达有关。 主要证据有：男性尤其是年轻男性的攻击行为多于女性；阉割可以降低动物与性犯罪者的攻击行为；服用雌激素可以控制冲动性的性犯罪；有攻击倾向的个体中脑脊液睾酮水平高于正常。 另外，反应性低血糖倾向，促肾上腺皮质激素分泌减少，也可能与攻击行为有关。

4、脑损害 大脑杏仁核被肿瘤、炎症、外伤损害后，可导致攻击和暴力行为，但将杏仁核完全损坏的猫却成了毫无攻击性的“温驯的猫”，因此，杏仁核常被称为攻击中枢。 有多动症病史的个体，易发生攻击行为。 攻击个体存在以慢波改变为主的脑电图异常。 攻击个体存在神经心理功能障碍，主要是额叶和颞叶功能异常。 以上这些均提示，攻击行为可能有脑损害的基础。

攻击行为的发生机制 从宏观上来看，不同文化、种族、社会和自然环境均可影响攻击行为。将勇猛好斗视为优良品质的文化环境中攻击行为发生率最高；同一文化不同的社会阶层、不同的家庭环境攻击行为发生率也不同；自然环境中的噪音、气温、人口密度等因素据认为也与攻击行为的发生有关系。 从微观上看，个体攻击行为的发生机制曾有两种观点，一种观点认为人类的攻击行为主要是生物性的、内源性的，来源于个体与种族保存的本能。其主要理由是攻击行为普遍见于整个动物界。因此，除了法律的严厉控制、药物或精神外科等手段外，其他方法难以矫正。另一种观点则认为人类的攻击行为主要是社会性的，即与外部环境因素有关，来源于后天习得的行为方式。其主要依据是社会中的大多数人并不出现严重的攻击行为，尤其是暴力行为。因此，强调教育，尤其是道德内化、心理治疗的效果。

内源性观点认为人的攻击行为至少大部分是人的内部特性所决定。 根据进化论的观点，人由动物演化而来，虽然在长期的进化过程中，受到人类社会规范的约束，公然的像动物一样的侵犯行为已减少，但完全消失是不可能的，它仍不时地表现在个体的行为方式或心理特征中，一到有合适的情况诱发就表现出来。 然而，这一观点过分强调人类行为的生物性、内源性，而忽视了人类行为的社会化影响，忽视了大多数正常人并不采取攻击或暴力行为来解决冲突，也否定了社会教化对攻击行为的干预效果。

近年来，人类攻击行为的外源性观点尤其是认为攻击行为是内源性与外源性因素综合影响的观点日益为人们所接受。 即人类在先天进化与后天成长过程中，受内、外因素的影响，攻击倾向作为一种人格特点或行为反应方式被保留下来，成为某些个体发生攻击行为的素质基础。当受外源性刺激因素影响时，生理性的警醒水平升高，当警醒水平超过个体的自我意识最佳控制范围或因某种原因（如醉酒、精神病）使内控力下降时，个体对外界激发因素易采取习得性行为反应方式，即表现为攻击行为。

三、暴力攻击行为的评估和预测 1、暴力攻击行为的线索 2、暴力攻击行为的心理学评估 3、减点-攻击反应测定 4、暴力攻击行为的预测

1、暴力攻击行为的线索 个体在实施暴力攻击行为前，往往会在语言或行为方面表现出一些苗头或迹象。这些常被临床工作者所忽视。如能及时发现这些线索，将有助于预防攻击行为的发生。 1）威胁：在谋杀案中差不多5％的案例在案发前采取过不同形式的威胁。因此，临床工作中，必须特别警惕那些针对他人的伤害或攻击性威胁，并积极采取应对措施，防患于未然。 2）身体姿势：身体蜷缩，害怕拥挤，有人接近时退缩，时刻警惕背后，这些身体姿势语言常表示个体处于警惕状态，提示潜在的攻击倾向。 3）身体物理痕迹：大量不同寻常的疤痕、伤口、瘀血擦伤、陈旧性骨折、脑外伤、牙齿缺损等，常提示个体既往存在习惯性暴力行为。

2、暴力攻击行为的心理学评估 利用标准化的心理学量表对暴力攻击行为进行测定或评估是常用的方法之一。 常用的量表有：明尼苏达多项人格调查表（MMPI），外显攻击行为量表（OAS），暴力危险性评估指南（VRAG），Buss-Durkee敌意量表（BDHI）等。

3、减点-攻击反应测定（PSAP） 1992年由得克萨斯州立大学Check DR设计，常用来测定攻击反应。 这被认为是一种直接的攻击行为实验室测定方法。多用于精神药物的生物行为学研究，如乙醇对攻击行为的影响等。 Coccaro等（1996）在人类攻击行为的研究中，发现PSAP和心理量表一起可增加攻击行为评估的准确性，且PSAP的纵向评定稳定性好，对于潜在的攻击倾向测定明显优于心理量表。 国内最近（2002）有研究提示，PSAP对测定人格障碍患者和精神分裂症患者的攻击行为有较好的信度和效度。

4、暴力攻击行为的预测 暴力攻击行为的预测多是针对精神障碍患者。 从20世纪70年代初到80年代中，攻击行为的预测研究经历了临床预测到统计学预测两个阶段。 临床预测就是基于现象观察对攻击行为发生的可能性进行的经验性判断。 统计学预测就是在临床预测的基础上采用精心设计的测试手段，借助电脑，引入多因素统计学方法对攻击行为进行预测。

准确地预测某一结果是学科成熟的标志之一，对攻击行为的危险性预测目前准确性仍较低。 有人认为，心理学家的预测精确性并不高于外行和机遇，而且假阳性高。 预测者担心，如果没能预测出有攻击倾向的人而给予其充分社会活动的自由，今后实际发生了攻击行为，他可能要承担责任。因此所有的攻击性危险的预测结论都是偏高的。

长期预测虽然困难，不过有些研究表明，如能作出认真分析和连续动态观察，对某些有攻击行为的人仍可发现一些线索，作出较为准确的短期预测。Bartol认为，过去的暴力史和年轻两个因素是很好的预测指标，如果该行为发生在任何情境中，并且经常发生，则预测精确性显著高于对照者。 目前常用心理评估工具来测定或预测攻击行为。国内王小平、杨德森等编制的精神病人攻击行为预测问卷，经300余例攻击型精神病人、非攻击型精神病人、非精神病攻击个体对照研究，发现准确性较高，是目前国内较好的预测攻击危险性的工具之一。

四、暴力攻击行为的控制 社会控制，包括刑事惩罚与广义的社会制裁（如法律、道德、纪律等）仍然是控制人类攻击行为最有效的手段。 教育、疏导、感化等方法也有积极的效果。 通过医学介入来减少或消除不适当的攻击行为，尚缺乏系统的有效方法，目前多应用于精神病人或人格障碍患者。

（一）刑事惩罚 刑事惩罚的目的，第一是通过惩罚，减少重复犯罪的可能性；第二是通过惩罚的威慑作用使个体害怕惩罚而使攻击行为根本不发生。因此，诸多学者认为：第一，惩罚的强度一定要超过攻击行为中得到的“快乐”与“回报”；而且要尽量使受惩者意识到惩罚的公平性与意义。否则不但可能无效，反而产生报复行为。第二，惩罚应尽早实施，且保持一定的持续性，这样才能使受惩者体会到被惩罚的意义。延迟性的、偶尔的惩处往往收不到效果。

（二）道德内化 Bandura提出，一个人的行为完全由外在奖励与惩罚来决定是不对的，人的行为不应该像一个风标，随时受外界环境的变化而改变。而事实上大多数人的行为是有规律的，很大部分决定于个体的信念、价值观与道德准则系统。人们为自己建立了某些行为道德规范，采用自我奖惩的方式来决定自己的行为。这种内化机制应是最有力的控制行为的手段。 因此，要改变一个人的攻击性倾向，需要重建个体的价值系统、生活态度和信念，改变处理人际冲突的方法等。 如名著《悲惨世界》中的米里哀主教，就是通过对罪犯冉再让的道德感化使其永久地消除了报复性行为。

（三）心理治疗与行为方式重建 通过认知心理治疗重建个体的价值系统是改变人类行为的最好手段。但至今为止虽有不少尝试，但尚未见十分成功的报道。目前，应用最多的是行为方式重建。

行为方式重建的理论依据是：不管惩罚的严重程度如何，如果被惩罚者知道在受到惩罚后面临同样的激发情景采用哪些新的行为反应方式最理想，回报最大，那么原有的攻击行为方式就易改变。 如果攻击行为方式在过去已多次被强化，又未建立新的行为反应方式，那么攻击行为就难于改变或者在惩罚情境中暂时受到抑制，但一旦脱离惩罚情境易旧病复发。 打人成本

行为方式重建的基本步骤是： ①精确评估“靶”行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因以及表现等。 ②寻找强化“靶”行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩。 ③建立新的行为反应方式。行为方式重建有各种行为治疗以及生活技能的训练等。后者包括训练受试者如何建立人际交流关系，如何应付挫折，如何控制自己的情绪，如何作出自己的决定，如何正确地评估自己的行为等方法。 ④评价效果，因人而异修正治疗方案。

（四）医学干预 通过医学介入来消除或减少不适当的攻击行为，目前多应用于精神病人或人格障碍患者。

1、急性期控制 对有严重攻击行为者，尤其是精神病人，短期应急可采用隔离和约束的方法。不过应注意尽量减少这种方法消极的一面，降低被约束者的情绪反应，如多加解释、劝抚等。必要时，配合强安定剂注射，使其迅速入睡。

2、较长期的控制 药物可作为一种较长期的治疗手段来控制攻击和暴力行为。如有焦虑、激越而可能出现攻击行为的神经症患者，可予以安定类药物；因情感躁狂发生攻击行为者，可予以锂盐和强安定剂；精神病患者的攻击行为可用氯丙嗪、氟胍啶醇等药物治疗；对颞叶癫痫患者的攻击行为，用抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平等有良好的疗效。

3、永久控制 对有攻击行为的患者如何长期控制是一件棘手的事情。日本外科医师Hirataro Narabashi 对有攻击行为、不可控制行为的个体应用杏仁核手术方法，结果发现68％的病人攻击行为与暴力行为显著性减少。阉割屡有性犯罪的男性囚犯可使性攻击行为明显减少。对冲动性的性犯罪者，也可应用雌激素或雄激素抑制剂来控制其攻击行为。

对有冲动、攻击行为的病人长期随访，及时予以心理及药物治疗，加强社会网络的支持作用，帮其消除或减少应激源；对有攻击行为的住院病人提供宁静宜人的环境，优良的服务，创造病室间病友和谐而关切的气氛，在座谈讨论的基础上开展形式多样的心理治疗及文娱活动，无疑都有利于预防和减少攻击行为的发生。

四、暴力攻击行为的处理 （一）暴力攻击行为患者的急诊处理 1、有潜在暴力攻击行为患者的处理原则 2、暴力攻击行为患者的处理原则 （二）暴力攻击行为患者的治疗 1、住院治疗 2、门诊治疗

（一）暴力攻击行为患者的急诊处理 在精神科门诊或急诊室接诊有暴力或潜在暴力行为的患者时，首要任务是保证患者、工作人员和医生自己的安全，直到患者的紧急情况得以解除。 其次是尽快将患者镇静和安置下来并建立良好的治疗关系。

1、有潜在暴力攻击行为患者的处理原则 1）让患者了解治疗者有控制局面的能力：如接诊时安排保安或其他工作人员在诊室或诊室外患者能看到的位置。 2）面谈时建立宽松自由的环境：与患者保持一定距离，不要从后面接近患者，把诊室门打开。 3）面谈时建立合作气氛：尊重患者，满足患者的合理要求，给患者以同情和关心。同时要避免过分热情和友好，以免有偏执妄想的患者产生恐惧。 4）对患者的威胁行为给予语言限制或警示：在处理明显激越的患者时，首先应给以语言警示，要向患者保证不允许任何人包括患者受到伤害。 5）留意自己的直觉：医生在治疗患者过程中，要时刻留意自己的直觉。有时直觉可能是预防被攻击的唯一线索。当直觉让你感到不安全时，要及时采取预防措施。 6）当上述措施无效时，要及时中止面谈。

2、暴力攻击行为患者的处理原则 1）求助：当暴力攻击行为发生时，要及时要求安全保卫人员到场，必要时可寻求警察或其他能制服暴力攻击患者的人员的帮助。 2）显示领导和控制能力：要让工作人员和患者相信，你有能力处理和控制局面；要清楚的告知患者应该怎样做。 3）与患者保持恰当的距离，不要堵塞门道、通路。 4）解除凶器：处理或治疗前，一定要解除患者身上所有凶器，包括小刀、酒瓶、饮料瓶等。要求患者把凶器放下，然后由工作人员拿走。如患者不合作，可要求保安或警察到场，必要时要对患者进行搜身。 5）隔离：将患者带离公共场所，转入到隔离室。目的是减少攻击目标，避免一些外界刺激，让患者尽快安静下来。 6）约束：当语言不能制止患者的攻击冲动时，必须对患者采取机械约束，如约束带或约束衣。经管医生最好不要参与约束，因为可能会妨碍医患关系，不利于其后的治疗。 7）药物干预：当患者明显兴奋激越，或情绪焦虑时，可给予抗精神病药或苯二氮卓类药物口服或肌内注射。

（二）暴力攻击行为患者的治疗

1、住院治疗 精神分裂症、心境障碍、各种脑器质性精神障碍等重性精神病，当存在明显的暴力攻击倾向或行为，将危及他人或自身时，应及时给予短期封闭式住院治疗。 住院治疗过程中，除遵循上述原则外，应以治疗原发疾病为主。 在原发疾病的药物治疗过程中，尽可能选择镇静作用强、抗攻击作用好的药物，如抗精神病药物中的氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇等。

2、门诊治疗 品行障碍、人格障碍、器质性人格改变、精神发育迟滞等精神障碍，往往伴有明显的攻击倾向。 对于这类患者，由于原发病治疗效果不肯定，可考虑门诊治疗。包括心理治疗和药物治疗。 当这类患者涉案犯罪时，刑事惩罚等社会控制手段会有一定效果。 1）心理治疗：包括认知疗法、行为治疗等，有一定疗效。 2）择差教育：近年来，有人针对厌学、逃学、网瘾等“问题学生”或“差生”开办特殊训练营，即所谓的择差教育。强调没有教不好的学生，只有不会教的老师，以情感教育、鼓励教育、人文教育等手段，耐心地因材施教，采用集中管理、军事训练、公开体罚等“教育”方式管教学生，以期矫正这些“差生”的问题行为。但择差教育的近期和远期疗效目前还缺乏严格而科学的评估。

3）药物治疗：苯二氮卓类如地西泮等；抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠等；β-受体阻滞剂如普萘洛尔；情绪稳定剂如锂盐等；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如盐酸氟西汀；非典型性抗精神病药物如氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等，均有一定抗攻击效应。针对性暴力犯罪尤其是雄性激素水平过高的个体，抗雄性激素如甲羟孕酮、去乙酰环丙氯地孕酮等有一定疗效。 4）精神外科治疗：双侧杏仁核切除术、下丘脑后部切除术可以缓解暴力攻击行为。目前临床上很少使用精神外科手术治疗暴力攻击行为。对于极个别严重的暴力犯罪罪犯，在其他治疗办法无效的情况下，才考虑精神外科治疗。

小结 暴力攻击行为是人类常见的一种适应不良行为，其发生机制既有个体的生物学、心理学原因，也与社会环境的影响密切相关，两者又是相互交织作用的。 控制它的发生虽然主要依靠社会控制手段，但对于某些攻击行为，必须依赖心理学与医学的介入。

思考题 1、何谓“攻击行为”、“暴力行为”？ 2、简述暴力攻击行为的分类。 3、控制暴力攻击行为可以采用哪些方法？

再见