英国的社区卫生服务及其借鉴与启示 华中科技大学同济医学院 卢祖洵 luzuxun@hotmail.com

内 容 1.为什么要发展社区卫生服务 2.国家卫生服务体系与社区卫生服务的关系 3.社区卫生服务机构 4.社区卫生服务规划及筹资 内 容 1.为什么要发展社区卫生服务 2.国家卫生服务体系与社区卫生服务的关系 3.社区卫生服务机构 4.社区卫生服务规划及筹资 5.社区卫生服务运营管理组织 6.社区卫生服务人员配备和培训 7.社区卫生服务内容和提供方式 8.英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示

为什么要了解英国的社区卫生服务 由于现代社区卫生服务主要起源于英国等发达国家，并且有60年的历史。尽管我国不乏发展基层保健的经验，但在发展社区卫生服务的过程中，仍然需要广泛学习和借鉴国外的经验。事实上，改革开放以来，尤其是在近几年，国内派遣了许多考察团和学者去国外考察和学习发展社区卫生服务的经验。

一、英国为什么要发展社区卫生服务 1.英国社区卫生服务缘起的社会背景 英国的社区卫生服务起源于20世纪40年代，即第二次世界大战结束后。 政治背景：作为免费医疗服务主要组成部分，获取民众 对政府的支持，维护社会的稳定。 经济背景：当时的经济条件只能满足民众的基本卫生服 务需求。 特定的社会背景是是英国发起社区卫生服务的重要原因

一、英国为什么要发展社区卫生服务 2.社会经济及卫生服务状况 英国的总GNP位居世界第五位；人均GNP约 25000美元（2000） 人口特征： ①老年人口比例高，60岁以上人口比例20.9％（1997～1999）； ②平均期望寿命高，男74.7岁，女79.4岁；③人口出生率和死亡率低，自然增长率低（0.2％）；④城市人口比例高（80％）；⑤人口密度高（231人／平方千米） 主要疾病和卫生问题： 1999年前4位死因依次为：心血管疾病、恶性肿瘤、肺炎与呼吸系统疾病、意外死亡与自杀 主要卫生问题为：慢性病、精神病、老年性疾病、酗酒、吸毒等 人口老龄化与主要公共卫生问题是英国重视社区卫生服务的根本原因

二、国家卫生服务体系与社区卫生服务的关系 英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家保健服务体系（NHS），分为医院服务、全科医业服务、社会个人服务（家庭保健等）3个部分。后两者主要在社区进行，即社区卫生服务。因此，社区卫生服务是NHS的重要组成部分。

二、国家卫生服务制度与社区卫生服务的关系 NHS经费来源：政府拨款是主要经费来源，卫生支出占财政支出的14％；NHS服务收费占10％，如收费服务的收入和部分业主交纳的保险金；病人支付费用占3％，主要是看门诊的处方费。 NHS的实施方式：英国公民均可享受免费医疗服务。就诊程序为家庭医生或全科医生首诊，不能处理时向上级医院转诊，接受专科治疗。 NHS的费用控制措施：定额预算，总量控制。一经确定，不再追加，不足部分由地方补助；通过加强社区卫生服务推行医疗保健合理化、降低卫生费用；加强经营意识，将经费预算与卫生服务的实施密切结合。 NHS的改革目标：以病人为中心，提供快捷、方便、公平、高质量的卫生服务

三、社区卫生服务机构 1.健康中心：社区的疾病综合防治机构，开展常见病的诊治、疾病预防、健康教育、计划生育指导、社区护理、居民健康档案的建立与管理。 2.社区医院：规模小、设备简单的医院。聘请居住本地区的医院专科医生和全科医生在业余时间开展工作。服务项目有大医院转来的急性病恢复期病人、老年病人、慢性病人和临终前病人等。 3.日间医院：白天服务的医院，主要开展医学检查、护理、心理治疗、职业治疗、心理咨询和治疗、手足病治疗和牙科等服务项目。主要服务对象是老年人。 4.日间中心：精神病防治机构。对经过医院治疗的精神病人进行强化和维持治疗，除康复治疗外，还进行心理治疗、职业训练等。 5.社区之家：主要有儿童之家和老年人之家。前者针对孤儿、弃儿开设，或类似我国的幼儿园、托儿所；后者为孤寡老人开办，提供生活和医疗照顾。

四、社区卫生服务规划及筹资 1.区域卫生规划：卫生区划考虑地理环境、人群分布等对卫生服务的影响；卫生资源分配以人口特征为依据，以区域内卫生服务饱和度为标准；强调社区化的卫生服务。 2.卫生资源分配方案：RAWP方案。即卫生经费的分配以人口数量为主要依据，同时考虑人口年龄、性别、标准化死亡等因素。 3.内部市场：在NHS内部引入竞争机制，提高卫生服务的质量和效率。 4.竞争与伙伴关系：供方（卫生机构）与买方（NHS、卫生局等为居民购买卫生服务）建立伙伴关系，提倡以社区为范围的广泛协调。

四、社区卫生服务规划及筹资 5.居民参与卫生决策：社会资本的体现。被动 主动 6.病人宪章、权益与投诉机制：维护病人权益的法案。 5.居民参与卫生决策：社会资本的体现。被动 主动 6.病人宪章、权益与投诉机制：维护病人权益的法案。 7.连续性和责任性医患关系：每个公民都有资格选择一个GP注册，形成固定医患关系，病人可自主选择和更换医生。“经费跟随人走” 8.改善卫生服务计划：通过地方政府、社区卫生组织和其他部门（如志愿组织）协调合作，提高卫生服务的公平性、利用程度和质量，改善人群健康状况。

五、社区卫生服务运营管理组织 1.初级保健集团（Primary Care Groups，PCG） 主要职能：监督。 2.初级医疗委托公司（Primary Care Trusts，PCT） 主要职能：组织管理。 3．全科医业基金持有者（General Practice Fundholder，GPF） 主要职能：基金管理 。 4.国家卫生服务委托公司（National Health Services Trusts，NHST） 主要职能：资金分配。 5.社区卫生委员（Community Health Councils，CHC） 主要职能：咨询、监督。

六、社区卫生服务人员配备和培训 1.全科医生： 大学或研究所攻读研究生 医学院毕业生 （5年） 住院医生 （1年） 全科医学培训中心（1年） 医院或社区（1年） 全科医生 住院医生 （1年） 高级总住院医生（4～5年） 顾问医生 高级住院医生 （2～3年） 总住院医生 （4年）

六、社区卫生服务人员配备和培训 2.社区医师：主要作为各级医疗卫生服务管理及社区卫生服务组织的成员和顾问，主要职责为掌握分析卫生服务的信息，发现、认识社区卫生问题，参与制定卫生计划、资源分配方案等。 3.社区护士：三年基础教育，毕业后进行一年社区护理技能培训以具备较强独立工作能力，适应社区保健工作的需要。要求比医院护士更高。 4.社会工作者：地方政府领导下解决社会生活问题的专业人员，可来自各专业领域，负责被保健者的生活、医疗保健等方面的事务性工作安排。

七、社区卫生服务内容和提供方式 1.全科医疗服务 ①服务内容： 常见病的诊断治疗：轻症疾病占65％，慢性病占20％，急性病占15％ 康复：在医院经过必要处理的病人回到社区由全科医生负责康复治疗 责任及辅助性工作：对精神病、老年保健、妇幼保健等进行业务指导 专职GP:牙科GP、眼科GP、药剂师。与普通GP构成全可医疗服务全部 内容。

七、社区卫生服务内容和提供方式 ②管理措施： 控制分布：在全科医疗服务饱和地区限制GP开业，在条件较差、服务不足地区通过提高服务报酬等措施鼓励开业。 服务质量监督：病人对服务中存在问题可向主管部门举报；制定GP药费限额。 继续教育：GP每年有4周脱产培训，以提高业务水平。 ③GP收入： 服务运营费：房租、医药耗材、职员工资等 津贴：开展预防保健、慢病控制等专项补助 工资：根据注册病人的数量而确定的固定工资

七、社区卫生服务内容和提供方式 2.社区护理与照顾 ①家庭保健：住院时间有严格控制，大部分继续治疗和康复工作在家里进行。GP制定家庭治疗方案，社区护士具体执行。每名社区护士负责3000～7000个居民。 ②妇幼保健：英国无全国性妇幼保健系统，妇幼保健工作渗透入医院、社区保健各个领域，重点在基层。孕产妇围产期保健、0～5岁儿童保健主要由GP和社区护士在社区进行。

七、社区卫生服务内容和提供方式 ③老年保健：医院老年专科、社区护士、社区老年人之家等广泛联系合作，为老年人提供健康生活的社会支持系统。 ④精神病保健：社区是精神病人保健的重点单位。社区精神病护士、家庭医生协同地方政府、教育等多部门通过开展积极预防措施，大力开展健康教育降低精神病发病率，并强化社区精神病人的治疗和管理。 ⑤健康教育：社区卫生工作人员利用与社区居民密切接触、相互了解的优势将健康教育与防治疾病融为一体，取得显著效果。

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 1.发展社区卫生服务是一种政治策略 英国的NHS一直是社会关注的焦点，免费服务给政府财政带来的负担是承重的，在民众不答应废除NHS的压力下，发展社区卫生服务成为节约资源、减少财政支出的重要策略，实质上是一种政治策略。 借鉴与启示： 我国经济水平不高，但满足人民群众基本卫生服务需求已成为政府 的责任，发展社区卫生服务应该是实现这一目标的唯一措施。 把社区卫生服务作为一项政治任务（政府的事）已是许多城市的经验。

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 2.政府主导，投入力度大 至少40％的卫生经费用于社区卫生服务 全科医生与专科医生比例为1：2，GP队伍庞大 社区卫生服务人次占90％，常见病人留在社区，有效节约卫生资源 借鉴与启示： 我国近年来明确社区卫生服务的政府主导，英国这样做了60年，其 利弊或经验与教训值得我们参考。 优点：较好的公平性、有控制供方趋利行为等； 问题：低效率、服务不及时、满意度等。

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 3. 全科医师与政府是合同关系，并非政府雇员 发达国家的社区卫生服务，政府或社会医疗保险体系的支撑作用非常明显（即政府主导），但社区医疗服务主要由私人开业医生（诊所）提供。英国的NHS是公立性的，但GP与政府的合同关系，使其执业方式与其他发达国家形似，不同的是英国GP收入主要与服务的居民数量有关，而其他国家的全科医生收入与提供的服务量密切相关。 借鉴与启示： 避免供方趋利行为同时提高服务效率是很难实现的目标。 我国强调政府主导，社区卫生人员显然不会有英国及其他发达国家GP “自由执业”的工作动力大，如何解决这个问题？ 绩效考核非常重要。

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 4.社区卫生服务的运作模式 计划与市场调节相结合，引入内部竞争机制，在提高效率的基础上体现公益性。 借鉴与启示： 我国的社区卫生卫生服务强调政府主导，是否不要市场机 制？

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 5.发展社区卫生服务的基本条件完善 社区卫生服务是医疗保健发展的必然规律，英国适应了这个规律 社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策保障。以法律形式确定固定的医患关系，严格实施家庭医生首诊制。 社区卫生服务的功能完善需要健全的社区卫生服务网络。医院重视网络功能的完善，实行管理与经营分开；加强卫生部门与社区相关部门的合作；加强社区卫生服务机构与医院的业务联系，实现业务指导和双向转诊。 社区卫生服务质量依赖于高素质的全科医生队伍。

社区卫生服务 制 度 保 障 组 织 保 障 人 员 保 障 经 济 保 障 政府（投入与政策）支持 社区卫生服务的基石（英国）

社区卫生服务 制 度 保 障 组 织 保 障 人 员 保 障 经 济 保 障 政府（投入与政策）支持 社区卫生服务的基石（中国）

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 6.全科医生“全中有专”，与医院联系紧密 全科医生在全科的基础上注重培养及发展自己的专科特长；转诊病人到医院后，GP可参与医院的诊疗工作。 借鉴与启示： 我国的大多数社区医生有专科背景，转为全科医生后，是否应该保持专科背景？

八、英国社区卫生服务的特点及其借鉴与启示 7.社区卫生服务人员敬业精神高 借鉴与启示： ？

谢谢！