红 斑 狼 疮 从不治之症 到可治之症 杨 岫 岩 风湿免疫科 中山大学附属第一医院
《家庭医生》2004年 与 健 康 人 一 样 长 寿 与 健 康 人 一 样 生 活 与 健 康 人 一 样 生 儿 育 女 与 健 康 人 一 样 享 受 人 生
一些临床问题： 同样是红斑狼疮，为什么用药不一样？ 为什么不能给我一个治疗方案？ 为什么要用激素？要用抗癌药进行化疗？ 病情缓解以后能不能停激素或停药？ 停激素或停药的指证是什么？ 为什么停药以后还要终身看医生？
SLE是一个高度异质性疾病 疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等 因此，治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案 以确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善
SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分 只要使用了激素、慢作用药、免疫抑制剂，均会有效 有些很严重的红斑狼疮： 即使只用激素不用免疫抑制剂 也多数会获得“有效”的结果 也有部分可以达到完全缓解的境地 但如果加用免疫抑制剂 完全缓解的概率更高，病情更稳定 治疗SLE不能只满足于“有效”，而应该在用药安全的前提下，追求“更佳”的疗效 不但要追求完全缓解，而且要让疾病缓解后不容易复发。 8
红斑狼疮目标治疗是什么？ 治疗的目标：完全缓解or疾病低度活动 诱导治疗（达标治疗）： 采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝着治疗目标逐渐好转。 维持治疗： 用最低剂量的药物（甚至低至“零用药”），让疾病保持在目标状态。
为什么要住院、复诊、终身随访？ 危重红斑狼疮需要随时评估、随时调整 重症红斑狼疮住院病人也需要短时间内复查各项临床和实验室指标 出院初期和门诊初始治疗的病人，第一个月通常需要每1~2周复诊评估一次，以后每月复诊评估一次 病情控制在低活动度以后，每3个月复诊评估一次 病情缓解后，可以每3~6个月复诊评估一次。
新接诊红斑狼疮治疗的任务 花大价钱买一个治疗红斑狼疮的方子行吗？ 我很远，为什么不肯给我一个治疗方案？ 在初始方案实施初期，必须密切注视治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最合适该患者的药物组合和剂量（复诊一定要带门诊病历） SLE住院期间，除了诱导治疗外，还有一个重要的目的就是观察病人对药物的敏感性和耐受性，为出院后漫长的门诊治疗打下基础（复诊一定要带住院小结）
治疗SLE的常用药物： 激素：基础用药，但不是全程用药，更不是终身用药。激素主要是起抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物 CTX：用于重症SLE诱导治疗，病情好转后改用MTX接力 MMF：替代CTX用于担心性腺损害的患者 MTX：用于轻中度SLE、 CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂 来氟米特：也可用于轻中度SLE、 CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂 CsA与FK506：加强MTX或CTX疗效，对顽固性蛋白尿有预定优势
《家庭医生》2004年
激素的个体化用药 根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂量 激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症 因此，激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定 炎症反应激烈者，立足于激素为主 增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂 根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂量
在SLE的治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解病情药
环磷酰胺的诱导治疗 ——主要用于重症红斑狼疮 环磷酰胺的诱导治疗 ——主要用于重症红斑狼疮 静脉注射环磷酰胺（IV-CTX）是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物 近期副作用（骨髓抑制和感染风险）与治疗强度和剂量密度直接相关 远期副作用（性腺毒性和远期致癌）与累积剂量相关，出血性膀胱炎在我国罕见。
治疗方法: 0.9% N S 100 + CTX 0.8 iv-drip，连续2日，2周后复查血象WBC正常，再用 激素：泼尼松60mg/d，每2周减5mg/d 羟氯喹：200mg，bid 治疗初期：输血浆200ml/d，根据血浆白蛋白，尿量确定。 6周后病情好转出院
甲氨蝶呤（MTX）治疗 SLE 如果疾病不太严重，不需要使用IV-CTX的SLE患者，或者IV-CTX 诱导治疗之后： 国际上的主流观点是口服硫唑嘌呤 我们主张注射 MTX 笔者常用MPH方案：MTX+Prenisone+HCQ 许多对SLE临床体会不深的医生则只用激素
近几年常讲的话题之一
风湿科处方最多的10个药物（2008，1~3月份）
风湿科处方最多的10个药物（2006）
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MTX是风湿科应用最广的药物 1988年FDA批准其治疗活动期类风湿关节炎 而今，MTX不但被用于类风湿关节炎，也用于其他风湿性疾病，包括皮肌炎、SLE、血管炎等
甲氨蝶呤将是自身免疫性炎症病变一个安全有效的治疗 MTX长疗程治疗RA的安全性已经被业界广泛认可。 最近Salliot系统分析了88个MTX长期随访的安全性研究显示： 在超过12年的随访资料统计中，因副作用导致的撤药率 MTX显著低于柳氮磺吡啶、金制剂、青霉胺，略高于羟氯喹 没有证据显示MTX增加感染、淋巴瘤和恶性肿瘤的风险 而且MTX还有助于降低RA患者心血管因素的死亡率 Salliot C, et al. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis, 2009,68:1100-1104 33
几年前预测： 5~10年之内，西方国家的医生们 一定会认识到MTX治疗SLE等疾病的地位 34
皮下注射MTX非常安全！ 欧美国家是在家里自己注射MTX，而不是在医院注射。 而我们很多医院不敢注射MTX。
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霉酚酸酯（MMF）能取代CTX吗？ MMF是治疗SLE和狼疮性肾炎的好药 MMF的优势不是其疗效优于CTX MMF 2.0g/d == CTX（NIH方案或EULAR方案） IV-CTX 0.4~0.6/wk ＞ MMF 2.0g/d MMF的优势在于没有性腺毒性 41
霉酚酸酯（MMF）能取代CTX吗？ 对于危重症的SLE（急进性狼疮肾炎、狼疮脑病等），建议用CTX，不是NIH方案或EULAR方案，而是0.2 iv qod，或者0.4~0.6 iv qw 病情控制后如果顾忌CTX的性腺毒性，则改用MMF接替治疗 MMF的优势在于没有性腺毒性，其取代CTX的意义在于避免性腺毒性，尤其卵巢受损 42
霉酚酸酯（MMF）能取代CTX吗？ 40岁以上的女性患者，卵巢对CTX不耐受，容易导致卵巢早衰，而提前进入更年期 如果评估预后，认为CTX的NIH方案或EULAR方案合适，就可以考虑MMF。但如果病情比较重，需要 0.2 iv qod，或者0.4~0.6 iv qw，就不要用MMF 43
羟氯喹（ Hydroxychloroquine） 是美国风湿科应用最广的药物
羟氯喹（ Hydroxychloroquine） 是美国风湿科应用最广的药物
基于疗效和安全性，大部分SLE患者，不论其轻重，HCQ应该作为的全程用药，并且继续用于妊娠期。
治疗红斑狼疮如何减药？ 我现在感觉很好，各项化验也正常，能不能停药？ 治疗红斑狼疮自始至终，治疗强度是随着病情的好转而逐渐缓慢递减（降阶疗法） 用通俗的话就是：见好就减药，不好就僵持，变差就加药
SLE 的维持治疗 在SLE诱导治疗的案例中，随着疾病的好转，许多病人会剩下3个主要的药物： 下一步该怎么减？ MTX 15mg/wk、泼尼松10mg/d和羟氯喹400mg/d（MPH） 下一步该怎么减？ 许多医生会先减停MTX 然后减停羟氯喹 最后用小量的泼尼松长期（或终身）维持治疗
SLE 的维持治疗 我们主张： 先缓慢减停激素（依次从10mg/d、5mg/d、5mg隔日1次、停激素） 然后减停羟氯喹（或MTX） 当MTX 5mg/wk（羟氯喹200mg/d）维持一段时间后，如果病情还是稳定在完全缓解状态，可以试停药
SLE 的维持治疗 笔者的经验认为： 不论是在维持疾病稳定性还是长期用药的安全性方面，MTX 5mg/wk优于泼尼松5mg/d 而且“先撤减激素，后撤减免疫抑制剂”导致复发的概率低于“先撤减免疫抑制剂，后撤减激素”。
SLE能否停药，停药的指征是什么？ 这是多年来争论不休，又一直没有理想答案的问题 有人认为可以停药，有人则主张终身用药维持 “哪怕是隔日半片泼尼松维持着，也会比较放心。” 这是主张终身用药者的观点。
我们提出“零用药”的概念，来回答这个问题
停药 or 零用药（客观上相同，本质上不同） 停药：简单地说红斑狼疮可以停药，是错误的！ 红斑狼疮缓解了就可以停药，这种说法是不对的！ 红斑狼疮缓解了就可以继续减药 一直保持在缓解状态，就可以一直减药，最后减到“零用药” 所以，不能说红斑狼疮缓解了就可以停药！
停药 or 零用药（客观上相同，本质上不同） 我们不妨将SLE的“停药”理解为“零用药” 因为“停药”很容易被误读为疗程结束了，或病情完全缓解了就可以停药，这显然是不正确的 也正因为如此误读，才会有“SLE能否停药？”和“SLE停药的指征是什么？”等问题 而且“停药”会导致病人误认为痊愈了而停止随访。
无限的“微剂量”用药 =∝ 零用药 纵观SLE治疗的全过程： 诱导治疗初期，可能是高强度用药，随着病情的改善，治疗强度逐渐降低，即 “降阶疗法”： 依次降为中等强度、低强度、低低强度……，到最后有部分患者可能转入“零用药”阶段 实际上无限的“低”就等于“零”，我们可以把零用药理解为无限低强度的用药 例如当药物减至每周1次口服MTX 2.5mg时，下一步再减就是零用药了。
许多人会不同意SLE停激素或停药 去年十月份，欧美专家也提出了类似的问题 读了这本期刊，给我一种感觉： 英雄所见略同！
在一部分经过长时间的治疗达到稳定的缓解的病人，完全撤药是可行的。 治疗的降级必须是以非常缓慢的、逐渐的方式，并且是在严格的医学监控之下。 在激素和免疫抑制剂停药后，羟氯喹将有助于维持缓解。
红斑狼疮“目标治疗” & “零用药” 治疗的目标：完全缓解or疾病低度活动 诱导治疗（达标治疗）： 采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝着治疗目标逐渐好转。 维持治疗： 用最低剂量的药物（甚至低至“零用药”），让疾病保持在目标状态。
《家庭医生》2004年 祝大家： 与 健 康 人 一 样 长 寿 与 健 康 人 一 样 生 活 与 健 康 人 一 样 生 儿 育 女 与 健 康 人 一 样 享 受 人 生