肺闭锁综合症

病例汇报 患者某某，女性，64岁。主因慢性咳喘20年，伴呼吸困难20天，加重1天于2014-7-21 8:31入院。平素口服“氨茶碱、丹参、速尿”等药物治疗。近期于当地肌注及静点药物治疗（具体不能详述）。患者于家中间断吸入“沙丁胺醇、异丙肾上腺素气雾剂”治疗。 既往史：体健，否认高血压、心脏病史；否认结核病史；自诉“青霉素”过敏史。

病例汇报 入院查体:T36.45℃，P126次/分，R24次/分，Bp190/140mmHg。神清，端坐位，喘息貌，言语欠流利，查体合作。口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，肺底可闻及少量湿罗音。心率126次/分，律齐，未闻及杂音。腹部未见异常。双下肢无水肿。

病例汇报 辅助检查： 心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞； 指血糖：9.2mmol/L；指脉氧：85%； 血常规：白细胞11.52X109/L，中性粒细胞百分比75.1%，淋巴细胞百分比14.1%，嗜酸性粒细胞百分比5.9%。 血气分析：PH7.35，PCO2 56.4mmHg,PO2 78mmHg(吸氧后)BE6mmol/L，HCO331.1mmol/L，SO2 94%。

病例汇报 末端脑钠肽 1044.67pg/ml。 凝血四项、D-二聚体、肌钙蛋白肝、肾功能基本正常。 胸部CT：1.支气管炎、肺气肿伴肺内感染；2.两肺上叶陈旧性病变；3.双侧胸膜肥厚。 心脏超声：1.二三尖瓣返流；2.左室舒张功能减低；3.肺动脉增宽；4.肺动脉高压 估测42mmHg。

病例汇报 入院诊断： 1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2. 高血压病3级（极高危）

病例汇报 处理：入院立即给予吸氧，心电监护、指脉氧监测； 给予沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入，多索茶碱、甲强龙静点舒张气管，改善气道炎症，利复星抗感染，氨溴索、细辛脑化痰，硝苯地平缓释片控制血压及支持对症治疗。 经治疗患者病情明显缓解。至2014-7-21 14:12患者无呼吸困难、胸闷，可平卧。心电监护示： HR95次/分，R20次/分，Bp145/85mmHg，SpO2 97%。查体双肺仍有哮鸣音。

病例汇报 2014-7-21 20:27 患者雾化时诉发憋及周身不适，拒绝继续雾化治疗。生命体征：HR90次/分，R22次/分，Bp118/75mmHg，SpO2 98%。经劝阻无效，值班医师予以停止雾化治疗。 夜间患者生命体征平稳，可平卧入睡。2014-7-22晨起诉稍有喘憋。

病例汇报 2014-7-22 主治查房 追问患者病史，诉患者多于晨起发作喘息，既往无吸烟史；考虑存在支气管哮喘，修正诊断为慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘。患者夜间雾化治疗时出现心悸，故改为可必特雾化治疗。

病例汇报 2014-7-22 9:24患者出现喘息、呼吸困难，口唇紫绀，双肺可闻及大量哮鸣音。立即给予增加吸入氧流量，增加沙丁胺醇雾化吸入，但患者呼吸困难迅速加重。于9:27患者呼吸停止，意识丧失、心跳停止。立即给予心肺复苏抢救治疗。 麻醉科给予气管插管后接简易呼吸器辅助通气时感觉患者气道阻力很大，必须双手用力挤压球囊方可进行通气。期间气管内注射碳酸氢钠稀释痰液，但并未吸引出痰液。该患者最终抢救无效死亡。

病例汇报 回顾患者诊治过程，患者病程长，于家中长期使用异丙肾上腺素气雾剂吸入治疗。本次突发呼吸困难并迅速出现窒息（此前患者家属自行给予其异丙肾上腺素吸入），给予β2受体激动剂治疗无效，气管插管后气道阻力极度升高，考虑患者出现了严重的气道痉挛。后经查阅文献资料，考虑患者致死原因为：闭锁肺综合征。

定义 闭锁肺综合征(locked lung syndrome，LLS)是指支气管哮喘患者的气道阻塞进行性加重而达到危急状态的一种临床综合征。 临床上由于持续或频繁，过量吸入异丙肾上腺素或同类交感神经兴奋性气雾剂，不但未能舒张支气管平滑肌，缓解支气管哮喘，反而使支气管痉挛加重，造成哮喘持续状态，且不为肾上腺素、氨茶碱、持续气道内正压通气，甚至肾上腺皮质激素所缓解，甚至导致死亡。

病因 基础疾病多见于支气管哮喘。 医源性因素占首要地位，尤其是药源性，大概有20多种，包括β受体激动剂、 β受体阻滞剂、非甾体抗炎药物、糖皮质激素（氢化可的松）等。 目前研究表明上述药物，无论口服、静脉注射或吸入均能诱发LLS。

发病机制 β受体激动剂引起LLS可能机制 吸入大剂量的异丙基肾上腺素，其代谢产物3-甲氧基异丙肾上腺素在血中浓度升高，次此产物有β受体阻滞作用，致支气管平滑肌痉挛。 长期使用β受体激动剂，使得受体兴奋性降低或受体数目减少，使得支气管舒张作用减弱，持续时间缩短，气道反应性反而增高，存在低敏现象。 持续过量吸入β受体激动剂可使支气管，特别是细支气管上皮细胞基底膜发生变化，引起通气血流比率失调。

发病机制 持续过量吸入β受体激动剂，可使气道粘膜毛细血管扩张，粘膜肿胀，加上粘液栓形成，导致气道狭窄。 气管黏膜β受体对异丙基肾上腺素产生耐受性后，对内源性肾上腺素维持支气管扩张同样发生耐受，此时3-甲氧基异丙肾上腺素在体内进一步蓄积，造成恶性循环。 大量使用β受体激动剂可引起心动过速、室颤等心律失常，甚至猝死。

临床表现 临床表现：喘憋症状突然加重，端坐呼吸，重度发绀，呼吸减慢至停止， 大汗。体征有胸廓显著膨隆，双肺呼吸音减低或消失，心率增速，常＞150次/min，可有血压下降及心律失常。 并发症：并发心律失常和电解质紊乱。

诊断 诊断：根据病史(长期过量使用β受体激动剂）、临床表现、胸部X线检查、血气分析、肺功能检查，即 可诊断。 反复吸入异丙肾上腺素后，患者喘憋迅速加重，以极度的呼吸困难为主，大汗淋漓、发绀加重，伴尖细、低沉的哮鸣音，心率迅速加快，出现心律失常，严重者突然窒息或猝死。患者一旦出现上述病情发展过程，即可诊断为闭锁肺综合征。 鉴别诊断：临床应与危重哮喘（主要通过病史鉴别）、心源性哮喘、呼吸衰竭、气胸等疾病相鉴别。

治疗 病因治疗 停止引起LLS的药物，如异丙肾上腺素、沙丁胺醇、普萘洛尔等。 早期大剂量应用糖皮质激素，尽量使用甲强龙。

治疗 使用茶碱类药物 因茶碱类药物松弛支气管平滑肌不受异丙肾上腺素起始收缩影响，效果可靠，同时能提高哮喘状态下呼吸肌的驱动力，改善呼吸机疲劳。 畅通呼吸道，纠正缺氧，必要时使用呼吸机辅助通气，高频喷射给氧。 纠正酸碱电解质紊乱，大量补液，稀释痰液，利于排痰。 积极控制感染

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