急性胰腺炎 才旦卓玛 张迎 鱼星锋

一般资料 姓名：李某 性别：男 年龄：42岁 职业：商人 缴费情况：合疗

主诉 反复上腹疼痛12年，加重伴呕吐6小时

现病史 12年前无明显诱因出现上腹部绞痛，持续性，无放散，伴腹胀，恶心，偶有呕吐，无腹泻，无便秘，无呕血黑便，无高热寒战。无皮肤黄染，无心悸气短，无尿频尿急，在当地医院检查提示“胰腺炎，血糖，血脂增高”，给与抗感染，禁食，抑制胰酶分泌，抑酸治疗后缓解，其后上诉症状反复发作，3月前腹痛发作频繁，约2~3次/月，在当地医院经禁食、抗感染、抑酸，胰酶分泌等治疗后均缓解。6小时前无明显诱因再次出现上腹部绞痛，逐渐加重，伴呕吐数次，为胃内容物，在当地医院给与上述治疗后无缓解，为求进一步治疗来我院，门诊以“急性胰腺炎”收住入院。治疗中患者未进饮食，二便未见明显异常，体重未减轻

既往史：9年前因“胆囊结石行胆囊切除术。否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病史、自述血糖轻度增高（具体不详），未予以特殊处理，否认食物过敏史，对青霉素类药物过敏，否认输血史 个人史：生于原籍，否认疫区接触史，戒烟12年，有饮酒，不规律。无粉尘，毒物及反射性物质解除史，否认传染病接触史，无冶游史。26岁结婚，爱人及孩子体健 家族史：无特殊可记

体格检查 T37℃，BP102/70mmHg R25次/分 P128次/分 专科检查 腹部饱满，腹式呼吸减弱，右上腹可见切口瘢痕。中上腹压痛，反跳痛阳性，腹肌略紧张。肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，上界右腋中线第五肋间。肝区无叩痛。脾脏叩诊左腋中线长度约为9cm，无叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，液波振颤,阴性。肠鸣音减弱，1~2次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣。

辅助检查 腹部B超：胰腺体积增大，周围少量液性渗出，考虑胰腺炎 X线检查：右下肺可见多条片状阴影，余肺纹理增粗、模糊 CT（5-18）胰腺头体明显粗大，密度不均匀；肝右叶多发片状低密度影；少量腹水;双侧胸膜腔少量积液；右下肺炎症伴部分萎缩

实验室检查： 肝功：谷丙转氨酶：69(0~46)U/L；碱性磷酸酶202.17（36~110）U/L；总胆红素↑;总蛋白↓；白蛋白↓；血糖11.41（3.9~6.1）mol/l 凝血酶原时间↓；纤维蛋白愿含量↑ 淋巴细胞百分比9.92（20~40）中性粒细胞百分比84.34（50~70）

医疗诊断 1.急性重症胰腺炎 2.多脏器功能障碍综合症 急性呼吸窘迫综合症 急性肝损害 3.胆囊切除术后

诊断依据 1.急性重症胰腺炎 （1）6小时前无明显诱因出现上腹部绞痛，逐渐加重，伴呕吐数次，为胃内容物 （2）腹式呼吸减弱，反跳痛阳性，腹肌略紧张 （3）腹部B超：胰腺体积增大，周围少量液性渗出，

2.多脏器功能障碍综合症 急性呼吸窘迫综合症 （1） R25次/分 （2） X线检查：右下肺可见多条片状阴影，余肺纹理增粗、模糊 急性肝损害 （1）CT：肝右叶多发片状低密度影；少量腹水

（2）肝功：谷丙转氨酶：69(0~46)U/L；碱性磷酸酶202.17（36~110）U/L；总胆红素↑;总蛋白↓；白蛋白↓； （3）凝血酶原时间↓；纤维蛋白愿含量↑ 3.胆囊切除术后 （1） 9年前因“胆囊结石”行胆囊切除术 （2）右上腹可见切口瘢痕

护理诊断 营养失调 低于机体需要量，与呕吐，禁食，胃肠减压和大量消耗有关 有体液不足的危险 与呕吐，禁食等有关。 营养失调 低于机体需要量，与呕吐，禁食，胃肠减压和大量消耗有关 有体液不足的危险 与呕吐，禁食等有关。 活动无耐力 与机体免疫力下降有关 有皮肤完整型受损的危险 与长期卧床有关

疼痛 与周围组织炎症，胆道梗阻有关 知识缺乏 与缺乏疾病防治及康复相关知识

护理措施 维持营养供给： 1观察病人的营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮皱厚度，体重等。 2.在禁食期间内，多喝水(清洁的开水为宜)，并有轻微合宜的运动，常刷牙以避免口腔溃疡。

补液护理 ： 观察病人的生命体征，意识障碍，皮肤黏膜的温度和色泽。准确记录24小时出入水量，水和电解质失衡状况。静脉输液补充水，电解质，并及时补充胶体液。补液过程中，若病人出现烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿时提示发生休克，应立即通知医师。

活动无耐力 病人绝对卧床休息，以免发生意外损伤； 当病情允许时可适当活动 保护皮肤 嘱患者经常交换体位，防止发生压疮。注意清洁皮肤，避免瘙痒。尽量修剪指甲以免使皮肤受损。

减轻疼痛 禁食，胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激，必要时遵医嘱给予止痛药。帮助病人交换舒适的体位，使之膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛

健康教育 禁食期满后，要慢慢由少量清淡、易消化的流质开始恢复，尤其长期禁食者更是如此，这是相当重要的。 在恢复期间禁止立即吃油、肉、糖、盐及强烈刺激的食物。最好是由米汤逐渐至稀饭。蔬菜类宜清煮，味淡，可加小鱼。水果以木瓜汁、苹果汁、香瓜汁为宜 出院后4_6周避免举重物，过度疲劳。避免情绪激动和保持良好的精神状态。 指导病人遵医服药并了解服药须知，如药名，作用，剂量，途径，不良反应及注意事项。 加强自我观察。定期随访。如果发现腹部肿块不断增大，并出现腹痛，腹胀，呕血，呕吐等症状及时就医

谢谢~~~