心梗患者应用ZOK的心得

病史简介 出院随访 问题讨论 心得体会

病史简介 男性,60岁 主诉:持续胸痛4小时 查体:T 37℃,P 85次/分,R 16次/分,BP 145/90mmHg.神情，心率85次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软无压痛，肝脾肋下未及 既往史:发现高血压10年，服ACEI，BP控制在140/80mmHg以下；确诊2型糖尿病6年，目前胰岛素控制血糖，HbA1c6.4%，吸烟30年，20支/天，未戒，否认家族早发心血管疾病史

病史简介 监护仪发现频发室早和短阵室速，静脉应用胺碘酮及口服倍他洛克后，室性心律失常消失

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁型心梗，KillipI级，高血压病(极高危)，2型糖尿病 介入后 CK峰值3600U 介入前

动态心电 24小时心电：窦性心律，最高102次/分， 最低45分/分，平均78次/分，室性早搏4500次，成对室早，短阵室速，房早430次/分。

出院随访 双联抗血小板、ACEI、他汀、ZOK23.75mg 每两周增加23.75mg 密切随访心率、血压、体重

ZOK47.5mg ZOK95mg

思 考 患者心率已降低至60次/分左右，血糖、血压稳定，无胸闷、气促，是否加量β受体阻滞剂？

曾对ZOK加量有顾虑，但随访发现患者耐受良好。 清晨静息最低心率58次/分，血压均值127/74mmHg ZOK加量并没有想象中的危险 ZOK118.75mg(两粒半) 曾对ZOK加量有顾虑，但随访发现患者耐受良好。 清晨静息最低心率58次/分，血压均值127/74mmHg ZOK加量并没有想象中的危险

心超的演变 入院前半年，左室舒张末内径42mm，EF66%

心功能评价 BruceⅢ级 ，最高心率131次/分，总运动时间8分50秒，10.0MET，运动高峰V5ST段近似水平压低0.6mv，运动停止57秒恢复至基线水平，全程无胸痛，无心律失常。

问题讨论(1) ACEI和β受体阻滞剂皆可改善心梗预后，为什么先加量β受体阻滞剂？

CIBISⅢ的亚组分析表明，在心力衰竭的第一年，β受体阻滞剂较ACEI显著降低猝死发生率达46%

问题讨论(1) 基于β受体阻滞剂既可以改善症状(提高生活质量），又可以降低预后风险，故2个月后给此患者再加半粒ZOK。 β受体阻滞剂加到多大量？个体化治疗，在患者能耐受的情况下加到目标剂量（1.目标心率；2.推荐目标剂量）

问题讨论(2) 剂量加大是否担心心率过低（短时间内和长期）？

美托洛尔缓释片与平片比较 降低运动时心率(EHR)的升高 基线 安慰剂 美托洛尔平片 50 mg -10 美托洛尔缓释片 50 mg 该张幻灯反映了美托洛尔缓释片50mg每天一次与平片50mg每天一次和安慰剂相比的药效学数据，药效学以运动引起的心率升高的降低值来表示。美托洛尔缓释片50mg每天一次给药后，平稳降低了运动引起的心率升高，而50mg平片则出现了明显的波动。 This slide illustrates pharmacodynamic data as reduction in exercise-induced heart rate increase with metoprolol CR/XL 50 mg once daily, compared with metoprolol immediate release 50 mg once daily and placebo. An even reduction in exercise-induced heart rate increase is observed after metoprolol CR/XL 50 mg once daily in contrast to data observed after metoprolol immediate release 50 mg once daily where a pronounced variation in reduction over time is observed. -20 24 6 12 18 24 时间 (h) Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28-32

美托洛尔不同剂量与心率变化的关系 23152 426  75 1105  245 18.1 2.1 21.5 1.7 参数 美托洛尔控释片100mg 美托洛尔控释片 200mg 美托洛尔平片100mg Cmax(nmol/l) 23152 426  75 1105  245 运动心率减少 (bpm) 18.1 2.1 21.5 1.7 22.3 2.7 Cardiovascular Drugs and Therapy 3: 529-533 1989

问题讨论(3) 该患者为2型糖尿病，应用胰岛素控制血糖，ZOK量大可行吗？

高度β1选择性的益处 高选择性β1受体阻滞——更少副作用 β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Page 20

高度β1选择性的益处 高选择性β1受体阻滞——更多适宜人群 高 β1 受 体 选 择 性 可用于II型糖尿病患者 不影响糖代谢 可用于脂代谢异常患者 不影响脂代谢 可用于轻中度COPD患者 不增加气道阻力 Eur J Heart Fail. 2010,12(6):607-16.（CIBIS II） 可用于肾功不全的心衰患者 平衡清除 不影响肾功能 1. Leopold G et al. Br J Clin Pharmacol 1986; 22:293–300 2. Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): S 76–80 3. Dorow P. Eur J Clin Pharmacol. 1986;31:143–147 4. Eur J Heart Fail. 2010,12(6):607-16. 21

美托洛尔——高度β1受体选择性 β1 : β2选择性比较 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 21:1 63:1 51:1 各项研究和指南也多次指出：美托洛尔具有高度β1受体选择性，故可以从根本上减少对β2受体的抑制，从而减少不良反应的发生。有关研究也证实美托洛尔具有高度β1受体选择性，2004年发表的一项体外研究结果显示，美托洛尔β1选择性为63：1，而比索洛尔仅为51：1；且杂志的影响因子（2.779）和被引频次(90次)均说明该研究受到专家的广泛认同、肯定以及引用，具有很高的学术影响力。 Hoffmann C et al. Arch Pharmacol 2004; 369:151–159 （影响因子:2.779） 被引频次：90* Hoffmann C et al. Arch Pharmacol 2004; 369:151–159 *:被引频次出自Web of Science数据库 22

Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(suppl):S46-S54. Andersson B, et al. J Cardiac Failure. 2001;7:311-317. Falkner B, et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2008;10(1):51-57.

但是个体化治疗的本质就是因人而异，此患者仍需密切监测胰岛素用量的变化，定期复查HbA1c。 尤其要告知需警惕低血糖的发生。

问题讨论(4) 该患者左室较前明显增大，是否继续增加ZOK用量？ 鉴于清晨静息心率已在58次/分，且有胰岛素依赖的糖尿病史，不如优先增加ACEI用量。

及时的再灌注是获益根本，ZOK是锦上添花 心得体会 STEMI活下来和活得好是不同的 及时的再灌注是获益根本，ZOK是锦上添花 ZOK要敢于加量 良好的依从性是个体化治疗的根本

谢谢