冠心病优化治疗的重要环节 中山大学中西医结合研究所 吴伟康

中国冠心病防治形势严峻 人数众多：2008年我国冠心病患病人数达到1039万 形势恶化：2013年城市冠心病死亡率为100.86／10万，农村为98.68／10万，2012年分别为93.17／10万和68.62／10万。 发病年轻： 16年间（1984－1999），北京地区35-74岁人群冠心病死亡率增加，特别是35-44岁男性冠心病死亡率增加了111％； 死亡率增加 111% 49% 23% 16% 0% 40% 20% 60% 80% 100% 120% 35-44岁 45-54岁 55-64岁 65-74岁 男性 女性 冠心病的威胁第二个是死亡率的显著增加 16年间（1984－1999），北京地区35-74岁人群冠心病死亡率增加，特别是35-44岁男性冠心病死亡率增加了111％； Critchley J，et al. Circulation. 2004;110(10):1236-44.

不稳定性心绞痛患者的冠脉造影（前降支和对角支严重狭窄） 冠心病的基本病理和分类： 稳定性心绞痛患者的冠脉造影 （前降支近段狭窄99%） 稳定性粥样硬化斑块 1. 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛患者的冠脉造影（前降支和对角支严重狭窄） 冠心病的病理生理改变包括稳定性粥样硬化性斑块的形成。 2. ACS：不稳定性心绞痛/非ST段 抬高心肌梗死，ST段抬高心肌梗死 斑块破裂和血栓形成 3

慢性稳定性心绞痛的诊治 首先来看，慢性稳定性心绞痛的早期诊治 如何规范治疗：严格按照指南 能否优化治疗：发挥中西医结合的优势

慢性稳定性心绞痛 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛或胸部不适，是冠心病的最常见表现。 慢性稳定性心绞痛通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，易为劳动或精神应急所诱发。占冠心病60%以上。 慢性稳定性心绞痛的特点是发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛或胸部不适为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。 慢性稳定性心绞痛通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，易被体力或精神应急所诱发。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

慢性稳定性心绞痛临床表现 症状 疼痛部位和性质：胸骨体中上段后面，波及心前区，可放射到左肩、左上肢内侧、颈、咽部。主要表现为发紧或沉重感，少见针刺样痛。 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟。休息即可缓解，或舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内缓解症状 体征 稳定性心绞痛体检常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑和恐惧、出汗，有时可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音。 慢性稳定性心绞痛：症状 疼痛部位： 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位。 每次心绞痛发作部位往往是相似的。 疼痛性质： 主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素 由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发。 持续时间 呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟。 缓解方式 停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

慢性稳定性心绞痛：尽量控制危险因素 早发的心血管病家族史是无法改变的，但您的健康可造福后代。 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖、血脂和体重 血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下。 血糖：糖化血红蛋白(HbA1c)控制在在≤6.5％。 血脂：冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100 mg/dl) 。 体重：BMI<24Kg/M2，或腰围男性<90cm，女性<85cm。 慢性稳定性心绞痛：一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖和血脂 血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下。 血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％) 冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

慢性稳定性心绞痛：治疗的两大目标 改善症状 改善预后 目标 方法 ACC/AHA 指南 ESC/中国指南 减少缺血症状 提高生活质量 首要目的是预防心肌梗死和死亡（延长寿命） 其次减少心绞痛的症状和缺血的发生，改善生活质量 预防心肌梗死和死亡，改善预后 减少或消除症状 Circulation. 2007;116:2762 Eur Heart J, 2006; 27: 1341 改善症状 减少缺血症状 提高生活质量 改善预后 预防心肌梗死和死亡 目标 慢性稳定性心绞痛：治疗的两大目标 预防心肌梗死和猝死，改善生存； 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 药物 介入 手术 方法 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

慢性稳定性心绞痛的规范治疗：ABCDE原则 阿斯匹林,抗心绞痛 ACEI，Aspirin, Anti-anginal -受体阻滞剂,控制血压 -receptor block Blood pressure control 调脂疗法,戒烟,扩血管 Cholesterol control Cigarette quitting Calcium channel blockers 饮食,糖尿病控制 On Diet Diabetes control 锻炼、教育、情绪 Exercise 、Education、 Emotion 9

指南对慢性稳定性心绞痛的推荐药物 减轻症状、改善缺血的药物 改善预后的药物 β受体阻滞剂 阿司匹林/氯吡格雷 硝酸酯类药物 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 心肌营养药物 改善预后的药物 阿司匹林/氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 慢性稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 减轻症状、改善缺血的药物 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 以上治疗药物的应用都有循证医学的证据支持，其科 学性不容置疑，局限性也客观存在，能否通过中西医结合 进一步优化治疗？

改善症状：抗心绞痛——硝酸酯类药物 硝酸酯类药物能扩张冠脉，减低前后负荷，减少心肌需氧，常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 常用硝酸酯类药物和服用剂量： 药品名称 剂型 常用剂量 服用方法 单硝酸异山梨酯 普通片 20 mg 每日2次口服 用于慢性治疗 缓释片或胶囊 40-60 mg 每日1次口服 二硝酸异山梨酯 10-30 mg 每日3-4次口服 20-40 mg 每日1-2次口服 硝酸甘油 片剂 0.5 mg 必要时舌下含服 用于急性发作 改善缺血——硝酸酯类药物 硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。 常用硝酸酯类药物和服用剂量： 忌用于严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛。连续应用易耐药，有头痛、心率加快、直立性低血压等不良反应。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

改善预后——抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用。 抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖的GPIIb/IIIa复合物的激活，减少ADP介导的血小板激活和聚集。 阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d。 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服。 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。 主要不良反应为胃肠道出血或过敏,或抵抗（8%～45%），可改用氯吡格雷。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。 氯吡格雷会出现抵抗（20%～30%）。 改善预后——阿司匹林 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗 阿司匹林、氯吡格雷抵抗是急性心梗PCI术后血栓形成而致死亡的主要原因 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

改善预后——调脂治疗 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件 冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)， 对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)。 临床常用他汀类药物和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 瑞舒伐他汀 5－10 mg 晚上1次口服 阿托伐他汀 10－20 mg 每日1次口服 辛伐他汀 20－40 mg 普伐他汀 洛伐他汀 25－40 mg 改善预后——调脂治疗 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。 冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)， 对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。 临床常用他汀类药物和服用剂量： 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

大剂量他汀的强化治疗明显增加肌肉、肝脏的不良反应 即使强化降脂，仍有“剩余风险” 5 10 15 20 25 30 Prove IT IDEAL TNT 发生主要冠脉事件患者比率％ 标准治疗 强化治疗 26.3 22.4 13.7 12.0 10.9 8.7 LDL-C mg/dl 95 62 104 81 101 77 关键信息：既往的研究发现，即使LDL-C降低到80mg/dl以下，仍有相当比例的患者发生心血管事件。 背景： Prove－it ：4162例急性冠脉综合征患者<10天，随机分为标准治疗组：普伐他汀40mg，强化治疗组：阿托伐他汀80mg。随访平均2年。主要终点为：死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院治疗、血管重建或卒中。 IDEAL：8888例心梗后的患者随机接受阿托伐他汀80mg或辛伐他汀20-40mg（24周时剂量增加为40mg）治疗，随访4.8年。主要终点为：主要冠脉事件（包括心源性死亡，非致死性急性心梗入院治疗，心脏骤停需要心肺复苏） TNT：10001例稳定性冠心病并且LDL-C<130mg/dl的患者随机接受阿托伐他汀80mg或10mg治疗，随访4.9年。主要终点为：主要心血管事件（冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停后心肺复苏，致死或非致死性卒中） 大剂量他汀的强化治疗明显增加肌肉、肝脏的不良反应 Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15):1495-1504 LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435 Pedersen TR et al.JAMA2005;294(19):2437-2445

优化治疗——通心络抗心绞痛，降脂、抗凝、抑制血栓形成，减少阿司匹林/氯吡格雷抵抗 通心络缓解心绞痛：10min缓解率与硝酸甘油相当 通心络降脂，抗炎与他汀类具有协同效应 通心络能够降底甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，稳定和消退斑块，疗效相当于他汀强化治疗 通心络 + 他汀降脂效果明显优于单用他汀类药物 通心络抗凝，抑制血栓形成,减少阿司匹林抵抗 A组：自然消退组 D1组：小剂量通心络组（0.15g/kg/d） D2组：中剂量通心络组（0.3g/kg/d） D3组：大剂量通心络组（0.6g/kg/d） E组：辛伐他汀组（5mg/kg/d） 通心络抑制血小板聚集，减少阿司匹林抵抗 通心络降低血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)水平，升高组织型纤溶酶原激活物（tPA） 张运,等,美国生理学杂志,2009,12 葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):272-273 魏陵博,等.中西医结合心脑血管病杂志,200,4(9):785-786. 周玉杰,等.中国综合临床,2006,22(9):778-779

专家指出：通心络、阿司匹林、他汀类联合应用 是心脑血管病防治的“金三角”优化方案 通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林样作用， 还增强纤溶活性，凡是有阿司匹林适应症的患者均可 服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心 络替代治疗 1 2 通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没 有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用 通心络，通心络在稳定和消退斑块有很好疗效 3 通心络保护内皮，扩张血管，解除痉 挛，增加血供，具有不同于阿司匹林、 他汀类的疗效机制，能优化防治心脑 血管病

β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量 β受体阻滞剂既能改善缺血，减轻症状，又能改善预后，预防心肌梗死和死亡1,2 如无禁忌症，应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗1 临床常用β受体阻滞剂和剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 选择性 美托洛尔平片 25-100mg 每日2次口服 β1选择性 阿替洛尔 25-50mg 比索洛尔 5-10mg 每日1次口服 阿罗洛尔 α、β选择性 唯一兼具改善预后和改善缺血——β受体阻滞剂 β受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌梗死和死亡两方面的作用。1,2 应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗。1 临床常用β受体阻滞剂和剂量： 中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：195－20。

受体阻滞剂的用法和注意事项 剂量：个体化从较小剂量开始逐级增加，心率不低于50次/min为宜，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分钟。 禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。 相对禁忌：外周血管疾病及严重抑郁。慢性肺心病：可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。 以心率来调整受体阻滞剂剂量 β受体阻滞剂宜能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量。 原则上使静息心率降至理想水平（55～60次/min）为宜。 严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志.2007;35（3）:195－20.

改善缺血——钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 药品名称 常用剂量 服用方法 非洛地平 5-10 mg 每日1次口服 氨氯地平 硝苯地平控释片 30-60 mg 地尔硫䓬普通片 30-90 mg 每日3次口服 维拉帕米普通片 40-80 mg 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

通心络与钙拮抗剂比较 对冠脉的扩张作用 对左室作功的影响 硫氮卓酮 通心络 对冠脉的扩张作用 通心络与硫氮卓酮均在5min起效，峰值相当，硫氮卓酮峰值较早，但通心络作用更加平稳而持久。 对左室作功的影响 通心络组可明显增加左室作功，硫氮卓酮则明显降低左室内压及左室作功，两者作用明显不同。 通心络 接下来我就给各位老师介绍一下通心络具体的研究证据。发表在《中国中西医结合杂志》上的研究显示，通心络能够有效扩张冠状动脉，增加冠脉血流，给药5分钟后即可起效。还可明显增加左室作功，给药后45分钟后与给药前及生理盐水组比较均有显著性差异；对照组硫氮卓酮则明显降低左室内压及左室作功。这就是通心络缓解心绞痛临床症状的主要机制。 硫氮卓酮 刘建勋,等.中国中西医结合杂志,1997,17(8):487-489

改善预后——ACEI 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小 药品名称 常用剂量 服用方法 赖诺普利 10－20 mg 每日1次口服 福辛普利 雷米普利 5－10 mg 培哚普利 4－8 mg 依那普利 5—10 mg 每日2次口服 卡托普利 12.5－50 mg 每日3次口服 改善预后——ACEI 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。 临床常用ACEI和服用剂量： 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

ACEI全面干预心血管事件链 LVD 重塑 心室扩张 心肌梗死 充血性心力衰竭 动脉粥样硬化 与左室肥厚 终末期心脏病与死亡 危险因素 SOLVD-治疗组 LVD HOPE EUROPA PEACE QUIET 心室扩张 心肌梗死 充血性心力衰竭 动脉粥样硬化 AIRE SAVE SOLVD-预防组 TRACE 与左室肥厚 GISSI-3 ISIS-4 终末期心脏病与死亡 我们先回顾一下高血压引起心脏损害的过程。95％的高血压患者均有其他心血管危险因素，如肥胖、糖尿病、高脂血症等。长期的高血压导致的心脏损害包括左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭等。 高血压是心衰病生理演变过程中最常见的起因。首先，轻度左室肥厚是心脏对升高的血管阻力代偿所致，左室壁增厚以及左室重塑导致舒张期功能障碍，继而导致收缩期功能障碍。高血压加重和加速动脉粥样硬化，进而可导致心肌梗死。梗死后的心肌发生重塑，导致心室扩张，引起收缩期功能障碍，最终均会发展成心力衰竭，甚至死亡。从高血压到出现心衰大约需要数十年的时间，而从心衰到死亡只需数月时间。 使用有效的抗高血压药物治疗可以延缓或阻断上述进程，预防这种结构和功能的改变。ACEI不仅可以有效降低血压，同时还能减轻高血压导致的心脏损害，逆转心室重塑和肥厚，减少心衰的发生，改善心衰症状。 心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心脏扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重塑过程。 危险因素 ALLHAT ANBP2 INVEST 糖尿病 CONSENSUS 高血压 死亡 Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

不稳定性心绞痛的治疗 首先来看，慢性稳定性心绞痛的早期诊治 如何规范治疗：严格按照指南 能否优化治疗：发挥中西医结合的优势

急性冠脉综合征（ACS） ACS的共同的理机制，是冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 ACS包括：不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死，以及ST段抬高心肌梗死。这里主要讨论不稳定心绞痛。 ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 ACS包括：不稳定性心绞痛，ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死 陆再英，内科学第7版[M]. 2008

不稳定性心绞痛——症状和体征 症状： 体征： 静息性心绞痛：在休息时发作，持续时间通常在20min以上； 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 变异性心绞痛：为自发性，多于凌晨发作，硝酸甘油和CCB可以缓解 体征： 无体征，或发作时出现心率加快、血压增高、心功能不全体征等 不稳定性心绞痛——症状和体征 症状： 静息性心绞痛：在休息时发作，持续时间通常在20min以上； 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存； 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。 变异性心绞痛：为自发性，多于凌晨发作，硝酸甘油和CCB可以缓解 体征： 无体征或发作时出现心率加快、血压增高、心功能不全体征等 陆再英，内科学第7版[M]. 2008

不稳定性心绞痛——心电图检查 无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV； 无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置改变； ST段压低

不稳定性心绞痛——实验室检查 心肌损伤标志物： 心肌肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（ cTnI） 肌酸激酶同工酶(CK-MB) （6h升高，18~24h峰值，持续3~4天） 肌红蛋白 肌钙蛋白（2~4h升高，10~24h峰值，持续5~10天）能发现少量心肌坏死，敏感性高，评估预后价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，是较大范围心肌坏死的有用标记物，但其正常不能除外微灶心肌损害。肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物。 不稳定性心绞痛——实验室检查 心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶(CK—MB)迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。心肌肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（ cTnI）和肌红蛋白 表2 心肌损伤标记物及其检测时间   检测时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB  cTnT cTnI  开始升高时间（h） 1—2   2—4  2--4   6 峰值时间（h） 4—8 10—24 10--24   18—24 持续时间（d） 0.5-1.0 5--10 5—14 3--4           注：cTnT ，心脏肌钙蛋白 T；cTnnI，心脏肌钙蛋白 I；CK-MB，肌酸激酶同功酶 不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.

不稳定性心绞痛——急性期转诊和治疗 静息性胸痛时间>20分钟，血流动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送有条件的医院急诊科 UA／NSTEMI标准的强化治疗包括： 抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗 他汀类药物治疗 经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗 PTCA和CABG 不稳定性心绞痛——急性期转诊和治疗 静息性胸痛时间>20分钟，血流动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送有条件的医院急诊科。 UA／NSTEMI标准的强化治疗包括： 抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 他汀类药物治疗 经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。 PTCA和CABG 不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.

不稳定性心绞痛——血运重建 冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.

不稳定性心绞痛——PCI手术 PCI手术可治疗不稳定性心绞痛，PCI手术前血管造影中显示，血管狭窄，PCI术后血管恢复畅通。

术后血栓形成及再狭窄 亦是影响心性心梗PCI预后的重要因素 药物洗脱支架（DES） 术后栓塞 裸金属支架（BMS） 再狭窄 裸支架的优点是价格较低，术后抗血小板药物服用时间短，通常为6 个月左右；缺点是再狭窄机会较药物支架明显增加。药物涂层支架的优点是能够明显降低冠心病介入治疗术再狭窄发生率；缺点是价格昂贵，双联抗血小板药物服用时间长，少为1 年，晚期血栓发生率高。 明显降低冠心病介入治疗术再狭窄 发生率；缺点是价格昂贵，双联抗血 小板药物服用时间长，至少1 年，晚 期血栓发生率高。 价格较低，术后抗血小板药物服用 时间短，通常为6 个月左右；缺点是 再狭窄机会较药物支架明显增加。 NEJM. 2007;256:1059-1060

不稳定性心绞痛——长期药物治疗目标 急性期后1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛的药物治疗 长期药物治疗应坚持住院期间的治疗方案（包括药物和剂量） 治疗目标： 改善预后： 如受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI、通心络 控制缺血症状： 如受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂、通心络 控制主要危险因素： 如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等 不稳定性心绞痛——长期药物治疗目标 急性期后1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛的药物治疗。 长期药物治疗应坚持住院期间的治疗方案（包括药物和剂量） 治疗目标： 改善预后： 如受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI 控制缺血症状： 如受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素： 如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。 不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.

国外指南强力推荐 受体阻滞剂治疗急性冠脉综合征 无禁忌证时使用受体阻滞剂抗缺血；《中国不稳定性和非ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南》1 用于所有无禁忌症的不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者。如 果未能早期治疗，应在事件发生后几天内开始治疗，并无限期持续治 疗；《ACC/AHA 2007》2 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死伴中重度左心衰患者应给予受 体阻滞剂，剂量逐步滴定调整；《ESC2007 》3 国外指南强力推荐：受体阻滞剂治疗急性冠脉综合征 无禁忌证时使用受体阻滞剂抗缺血；《中国不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》1 用于所有无禁忌症的不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者。如果未能早期治疗，应在事件发生后几天内开始治疗，并无限期持续治疗；《ACC/AHA 2007》2 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死伴中重度左心衰患者应给予受体阻滞剂，剂量逐步滴定调整；《ESC2007 》3 不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304. ACC/AHA2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.2007;50:e1-157. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J.2007;28:1598-1660.

病例讨论1

病史 患者徐XX，男，58岁 近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊 高血压5年，头痛时服用珍菊降压片 有高血压家族史，父亲死于心肌梗死 吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动 血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟 心肺体检正常，无其他阳性体征

辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L 心电图检查：正常

讨论1 依据 患者的初步诊断是什么？（单选） 冠心病的诊断： 血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症 冠心病、高血压、高脂血症 高血压、肺心病 心肌病、高血压、高脂血症 风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症 依据 冠心病的诊断： 患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解 存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等 稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低≥0.1mV，缓解后心电图恢复 血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症

讨论2 患者的冠心病属于以下那种类型（单选） 急性冠脉综合症 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 变异型心绞痛

依据 稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失 不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛更痛、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，变异性心绞痛） 非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白应升高 急性冠脉综合症包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死

讨论3 该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选） 阿司匹林 他汀降脂 戒烟 给予健康教育，指导戒烟、适当运动 β受体阻滞剂 ACEI CCB 硝酸酯 通心络

慢性稳定型心绞痛： 一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖和血脂 血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下 血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％) 冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的 慢性稳定性心绞痛：一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变： 运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食） 控制血压、血糖和血脂 血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下。 血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％) 冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月

冠心病的二级预防 生活方式的改善 药物的应用（ABC) 饮食：低盐、低脂、控制热量 戒烟限酒 A=阿司匹林（Aspirin）+ACEI C=控制血脂（Cholesterol）+中药通心络（Chinese Medicine）

医嘱 倍他乐克：25mg bid 依那普利：2.5mg bid 瑞舒伐他汀：10mg qd 阿司匹林：75mg qd 如果偶仍有心绞痛症状，可服硝酸甘油等 改善生活方式：戒烟、合理饮食、适当运动

病例讨论2

病史 患者王XX，男，69岁 半年来活动时胸闷，当天因胸痛加重来就诊 半年来快步走或上楼梯时出现胸闷，呈胸骨后压榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可缓解。就诊当天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全缓解 高血压史20年，服用复方降压片1片， bid 无吸烟史，无血脂异常记录

体征 辅助检查 就诊时发生心绞痛，持续时间20分钟以上 血压 164/88mmHg，心率 90 次/分钟 伴有呼吸困难、眩晕 舌下含服硝酸甘油，症状不能完全缓解 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音 腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音 辅助检查 心电图：ST段抬高，弓背向上

讨论1 根据 此时该名患者应首先考虑临床诊断为？（单选） 有典型的缺血性胸痛病史 急性发作的临床表现 特征性的心电图改变 A. 稳定性心绞痛 B. 肥厚型心肌病 C. 急性心梗 D. 心包炎 E. 高血压危象 根据 有典型的缺血性胸痛病史 急性发作的临床表现 特征性的心电图改变

讨论2 此时的急救处置方法为？（多选） A. 稳定患者情绪，就地平卧，减少不必要的搬动 B. 立即舌下含服硝酸甘油1片(0.6mg)，每5分钟重复使用。同时，给予高浓度吸氧 C. 给予阿司匹灵片150mg嚼服 D. 迅速拨打120，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车 E. 联系附近能进行冠脉血运重建术的专科医院，尽快转诊 F. 留院观察，等候资深医师明确诊断后再处置

注意点： 流行病学调查发现，急性心梗死亡的患者中约50％在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常 急性心梗患者院前急救的基本任务是帮助患者安全、迅速地转运到有条件的医院，以便尽早开始冠脉血运重建治疗 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间

住院治疗 该名患者在专科医院确诊为急性心梗，因院前处置正确，进行了及时成功的抢救： 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测 冠脉血运重建治疗：直接PTCA手术（冠脉介入治疗）,术前1小时顿服通心络，8粒/次（减少无复流） 药物治疗 1周后出院

出院医嘱 拜阿司匹林100mg qd 波立维75mg qd 倍他乐克50mg bid 可定（瑞舒伐他汀）10mg qd

小结 心血管疾病是中国人的主要死因之一，发病率还在不断上升，且有年轻化的趋势。 提倡科学生活方式是预防心血管疾病的重要措施。 对心血管疾病的防治要严格遵循指南规定的原则。 在按照指南治疗的基础上结合以通心络为代表的中医药治疗可以优化冠心病的疗效。 络病理论指导下的通心络对不同阶段、不同类型的冠心病患者既有缓解症状的作用，又有重要的改善预后的作用。

谢谢！