Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 中山大学附属二院血液内科 谢双锋 弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 中山大学附属二院血液内科 谢双锋

定义 DIC是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的综合征。

病因 ⒈感染性疾病：细菌、病毒、立克次体、其它等 ⒉恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、各种癌、肉瘤等 ⒊病理产科：羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、妊高征、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等 ⒋手术及创伤：脑、前列腺、胰腺、子宫胎盘手术，大面积烧伤、挤压伤、骨折、蛇咬伤等 5.医源性疾病：药物、手术、放疗、化疗等不正常医疗过程

6.全身各系统疾病： 恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤 ARDS 急性胰腺炎、肝功能衰竭 溶血性贫血、血型不合输血 急性肾炎 糖尿病酮症酸中毒 系统性红斑狼疮 中暑、脂肪栓塞、GVHD

各种病因所占比例

发病机制 组织损伤→激活外源性凝血途径 血管内皮损伤→启动内源性凝血途径 Plt活化→多部位凝血反应↑ 纤溶酶激活→致凝血-纤溶系统失调 关键因素：凝血酶 纤溶酶的形成

促进DIC发生的因素 单核-吞噬系统↓ 如重症肝炎、大剂量使用激素 纤溶活性↓ 不适当应用抗纤溶药物 高凝状态 妊娠、高脂血症 缺氧、酸中毒、脱水、休克等

病理及病理生理 ⒈微血栓的形成 ⒉凝血功能异常 　①初发高凝期 　②消耗性低凝期 　③继发性纤溶亢进期 ⒊微循环障碍

临床表现 出血倾向 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血性贫血 原发病临床表现

出血倾向 发生率84~95% 自发性、多发性出血，可遍及全身 ◇多见于皮肤粘膜伤口及穿刺部位 ◇其次为某些内脏出血：咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血 ◇重者可出现颅内出血

休克或微循环衰竭 发生率30~80% 一过性或持续性血压下降 早期出现肾、肺、大脑功能不全，肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神智改变等

微血管栓塞 发生率40~70% 浅层栓塞： ◇皮肤发绀，进而坏死脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部 ◇粘膜损伤多发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性坏死或溃疡形成 深部器官：肾、肺、脑等脏器，表现为急性肾衰、呼吸衰竭、意识障碍、颅内压升高等。

微血管病性溶血性贫血 见于25%患者 进行性贫血 贫血与出血不成比例 偶见皮肤、巩膜黄染

毛细血管 纤维蛋白丝

诊断标准 ㈠临床表现 1) 存在易于引起DIC的基础疾病 2) 有下列两项以上的临床表现 ① 多发性出血倾向 ① 多发性出血倾向 ② 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ③ 多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭 ④  抗凝治疗有效

㈡ 实验室检查(同时有下列三项以上异常) ① Plt＜100×109/L或呈进行性下降(肝病、白血病要求Plt＜50×109/L) ②  FIB＜1.5g/L或呈进行性下降(白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L)，或＞4g/L ③ 3P实验(+)或FDP＞20mg/L(肝病时FDP＞60mg/L)，或D二聚体升高或阳性 ④ PT↑或↓3秒以上(肝病时延长5秒以上)，APTT ↑或↓10秒以上

疑难、特殊病例应有下列一项以上实验指标异常： 纤溶酶原含量及活性减低 AT含量及活性及vWF降低(不适用于肝病) 血浆FⅧ:C活性＜50% (肝病必备) 血浆T-AT或凝血酶原碎片1＋2水平升高 血浆纤溶酶－纤溶酶抑制物复合物浓度升高 血（尿）纤维蛋白肽A水平升高

鉴别诊断 重症肝炎 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 原发性纤溶亢进症

DIC与重症肝炎的鉴别 项目 DIC 重症肝炎 微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疸 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 红细胞破坏 多见（50~90%） 罕见 FⅧ:C ↓ 正常 血小板活化 代谢产物 ↑ 多数正常 FPA 明显↑ 正常或轻度↑ D-dimer

DIC与TTP的鉴别 项目 DIC TTP 起病及病程 急骤，病程短 可急可缓，病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻，少见 极常见，较重 FⅧ:C 减少 正常 蛋白C含量和活性 FPA 增加 F1+2 D-dimer 血栓性质 FIB血栓为主 Plt血栓为主

DIC和原发纤溶亢进的鉴别 DIC 原发纤溶亢进 病因或基础病 种类繁多 多为手术、产科意外 微循环衰竭 多见 少见 微血管栓塞 微血管病溶血 血小板计数 降低 正常 血小板活化产物 增多 D-Dimmer 增高或阳性 正常或阴性 3P test 阳性 阴性 AT TAT和F1＋2 增高 红细胞形态 破碎或畸形 肝素治疗 有效 无效

治疗 治疗基础疾病、消除诱因 抗血小板聚集药物 肝素 补充血小板和凝血因子 纤溶抑制药物 其他药物 溶栓疗法

一、治疗基础疾病、消除诱因 控制感染 及时处理病理产科 对抗休克 支持疗法：纠正低血容量、缺氧、酸中毒等

二、抗血小板聚集药物 用于病情轻，诊断不确定及对使用肝素有顾虑或禁忌的 低分子右旋糖苷 复方丹参注射液 噻氯匹定 均为降低“血粘”药物 潘生丁

三、肝素 适应症： ①DIC高凝期 ②Plt及凝血因子进行性下降、微血管栓塞明显 ③消耗性低凝期但病因短期内不能去除，补充凝血因子情况下同时用 剂量与用法： 急性DIC10000~30000U/d，一般15000U/d，iv drip 3~5天

慎用肝素的情况 手术、损伤创面未良好止血 近期大咯血TB、活动出血之消化道溃疡 蛇毒所至DIC DIC晚期，有多种凝血因子缺乏及纤溶亢进

肝素使用监测： 试管法凝血时间，20~30分钟，较对照延长2倍 APTT，延长60~100% 肝素疗效判断： 临床病情好转，出血减轻 血压回升，尿量增多 试验室指标改善或正常

四、补充血小板和凝血因子 新鲜全血 新鲜血浆 血小板 在肝素治疗的基础上 纤维蛋白原 FⅧ 凝血酶原复合物

五、抗纤溶治疗 必须在使用肝素的基础上，适当使用；否则会加重DIC的发展 6-氨基乙酸（EACA） 止血芳酸（PAMBA） 抑肽酶 适用：DIC病因、诱因已经去除或控制 明显纤溶亢进证据 DIC晚期，继发纤溶亢进导致出血

六、其他药物 糖皮质激素 不做常规应用，适用以下情况： 基础疾病需糖皮质激素 感染、中毒休克并DIC已经有效抗感染 并发肾上腺皮质功能不全 山莨菪碱 DIC早、中期应用 有助改善微循环、纠正休克

七、溶栓疗法 应用于DIC后期，脏器功能衰竭经以上治疗无效 可用尿激酶、t-PA