disseminated intravascular coagulation DIC 弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 黔南医专 病理 教研室

讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

一、概述 概念： 致病 出 血液 因子 血 凝固性 微循环 障碍 凝血因子 血小板 激活凝血系统 血液凝固性 微血栓 形成 激活 纤溶系统 血液 凝固性 致病 因子 激活凝血系统 血液凝固性 微血栓 形成 出 血 微循环 障碍 休克 器官功能障碍

DIC的本质是什么？ 凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低----表现为出血。

典型病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克

讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

DIC的病因 一、急性感染 二、妊娠并发症 三、恶性肿瘤 四、血液病 五、大量组织损伤 1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。 三、恶性肿瘤 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。 四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、 异常蛋白血症。 五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。

DIC发病机制 正常血液的流动性

凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始）

Ⅻ Ⅻa 固相激活 酶相激活 Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ 外源性 凝血系统 Ⅲ Ⅴ、Ⅶ、Ca2+ 内源性 凝血系统 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 ⅩⅩa (Ⅴ+Ca2+) 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成

凝血 抗凝血 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！ 1.内源性凝血系统 1.完整的血管内皮； （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始） 1.完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快； 3.单核吞噬系统作用； 4.生理性抗凝物质； 5.纤溶系统。 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！

DIC发病机制 一、内皮细胞损伤 原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。 内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。 内皮细胞损伤为什么 会导致DIC？ 正常内皮细胞（电镜扫描）

1.胶原暴露，激活内源性凝血系统； 2.释放组织因子，激活外源性凝血系统； 4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡 Ⅻ Ⅻa 胶 原 固相激活 （内源性凝血系统激活） 2.释放组织因子，激活外源性凝血系统； 3.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集 4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡

血小板附着 受损的内皮细 胞表面（单箭 头指示）。

VEC能合成促凝和抗凝因子，DIC时平衡失调。 1.PGI2和内皮依赖性舒张因子（EDRF） 舒张血管、抑制血小板聚集，有协同作用。 2.血栓调理蛋白（thrombomodulin,TM)和C蛋白 蛋白C为丝氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在于血浆中。在凝血酶的作用下，裂解下1个小肽后即具有活性。若与TM结合成复合物，在 Ca2+存在的条件，蛋白C的激活速度明显加快。 激活的蛋白C具有以下的抗凝作用：灭活Ⅷa、Ⅹa、 抑制血小板受体进而抑制血小板聚集和抑制纤维蛋白 原凝结。 VEC损伤，PGI2和EDRF合成减少，导致血小板容易聚集；TM表达下降，使蛋白C活性随之降低，抗凝削弱。 此外，VEC或受损的VEC还能合成促凝因子： vWF、PAF、血小板反应蛋白（TSP）等，促进DIC发生。

二、组织因子入血，激活外源性凝血系统 肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织凝血活酶！ 单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达。 组织损伤 Ⅲa Ⅶa Ca2+ 释放 Ⅶ,Ca2+ 组织凝血活酶 磷脂 Ⅹ Ⅹa 胞外区羧基端二硫键对维持组织因子与因子Ⅶ(Ⅶa)高亲和力和辅因子功能十分重要。 主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤科。

三、血细胞大量破坏 ① 血小板的功能是粘附、聚集和释放，在凝血过程起重要作用。参与血小板粘附的主要因素：GPⅠ、vWF、内皮下胶原。粘附发生了，聚集和释放也随之开始。 受损的VEC能合成PAF和血小板反应蛋白（TSP）。后者储存于血小板的颗粒，血小板活化时释放出来，与Ⅱb-Ⅲa（纤维蛋白原受体）结合，促进血小板的粘附和聚集。 内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板；使 Ⅱb-Ⅲa表达加强；ADP、TXA2等释放。后2者又进一步激活血小板，最终形成微聚体。 血小板在DIC发病中一般起继发作用。

血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放 血栓形成过程

图示在ADP作用下， 血小板变形。 图示微血栓内的血小板

RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。 ② RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。 RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。 ③ 中性白细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。 内毒素引起肾DIC

1 2 3 第一天 第二天 第三天 症 状 N.S. 内毒素 内毒素 氮芥 内毒素 内毒素 无GSR 第一天 第二天 第三天 症 状 1 休克、渗出性 出血、肾小球 微血栓、双侧 肾皮质坏死。 GSR N.S. 内毒素 内毒素 2 氮芥 内毒素 内毒素 无GSR 3 N.S N.S. PMN+内毒素 GSR

四、促凝物质入血 羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。 羊水有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂蛋白样活性。 蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。 蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。

总之，DIC的发病是由于凝血系统和纤溶系统的活性发生改变的结果。 五、纤溶活性的改变 DIC时，纤溶系统广泛被活化。可以是继发于 凝血系统的激活；也可以是致病因子促使EC释 放纤溶酶原活化素（原发）。随后，PAI-1介导 抑制纤溶系统活性。 此外，临床发现DIC时氧自由基增高，加速TXA2的合成而抑制PGI2的生成，促进血小板聚集和血管收缩，有利于微血栓形成。 总之，DIC的发病是由于凝血系统和纤溶系统的活性发生改变的结果。

讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

DIC的诱发因素 一、单核吞噬系统功能障碍 二、肝功能障碍 三、血液高凝状态 四、纤溶系统被抑制 清除激活的凝血因子削弱。 二、肝功能障碍 1.肝脏枯否细胞是单核吞 噬系统重要组成部分； 2.肝脏产生ATⅢ等抗凝物。 三、血液高凝状态 妊娠、酸中毒等。 四、纤溶系统被抑制 妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等。 巨噬细胞吞噬 五、其它：微循环障碍（休克等）、血液高粘状态等。

讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

典型DIC的3个时期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 血液 凝固 性 实验 室检 查 激活， 凝血酶 微血栓形成 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 激活， 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； 血液 凝固 性 升高 降低 降低 血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长 血小板  ，Fg  , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长 实验 室检 查 凝血时间 血小板粘附性 急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。

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DIC的临床表现---- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。 一、出血 DIC出血（腹主动脉瘤）

DIC出血的发生机制 DIC出血的临床特点： 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 致病因素 出血 激活凝血系统 纤溶系统激活 纤溶酶 加重血小板、 凝血因子消耗 微血栓形成 消耗血小板、 凝血因子 出血 FDP 3.常规的止血药无效。

二、休克 休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！ 致病因素 凝血系统激活 微血栓形成 出血 心泵功能 有效循环血量 激肽、补体、 纤溶系统激活 血管扩张、外周阻力，通透性 微血栓形成 回心血量 心泵功能 休克

三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛 综合症 心肌中的微血栓 肺--呼吸功能障碍 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛 综合症 垂体--席汉综合症 肝内微血栓

肺内微血栓 肺泡 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）

四、贫血----微血管病性溶血性贫血 机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。 DIC血象（裂体细胞）

RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

典型病例 试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克 试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。