冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerosis heart disease 沈阳医学院奉天医院 张曼

第一节 动脉粥样硬化 atherosclerosis

动脉硬化： 动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小的一组疾病。 发病机制： 脂质浸润 血栓形成 内皮损伤

冠状动脉粥样硬化 不稳定斑块与稳定斑块

病 因 病因不清 多种因素作用于不同环节导致动脉粥样硬化发生、发展。这些因素称为危险因素（Risk Factors ）。

不可改变的危险因素 年龄Age：>40 years old 男性>55岁 ；女性>65岁 性别Sex：M/F about 2：1 早发冠心病家族史

可控制的危险因素 血脂异常   Dislipidemia 最重要的危险因素。 CHOL>5.18mmol/L LDL >3.37mmol/L HDL ＜1.04mmol/L TG >1.7mmol/L

高血压 Hypertension SBP>120mmHg即有意义 国内资料显示SBP 120～139mmHg时，冠心病的发病率较SBP<120mmHg时增高40％。

糖尿病Diabetes mellitus 、糖耐量异常、胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量。 吸烟 Smoking 主动吸烟，被动吸烟。

肥胖Obesity, overweight ： 体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m2） 20～24为正常 体力活动减少 inactivity

其它： A型性格 不良生活方式 病毒、衣原体感染 久坐不动

动脉粥样硬化的进程 内皮功能不全 从十几岁开始 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 纤维 斑块 粥样 斑块 脂质 点 脂质 条纹 斑块 前期 复合病变 破裂 Atherosclerosis is a complex disease. Atherosclerotic plaques can be subdivided in accordance with their age and state of development. It is the newly formed lesions with a large lipid core, thin capped, which are fragile and therefore likely to rupture and lead to an acute ischemic event. 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞 出血 主要为脂肪积聚 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 14

稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 内膜平滑肌细胞 内皮细胞 脂核 中层平滑肌细胞 (修复型) 外膜 (平滑肌细胞和基质) 外膜 (收缩型) 15

不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 血栓 脂核 lipid core → 外膜 16

临床表现 4期 2) 缺血期 Ischemic AP, TIA, HP 3) 坏死期 Necrosis AMI, stroke 分期和分类 4期 1) 无症状期或称隐匿期 silent 2) 缺血期 Ischemic AP, TIA, HP 3) 坏死期 Necrosis AMI, stroke 4) 纤维化期 Fibrosis HF

}ACS 临床表现 缺血性肾病 缺血性肠病 不稳定性 心绞痛 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 缺血性中风/TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 Slide 3 Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process Atherothrombosis is the common underlying disease process for MI, ischemia and vascular death. ACS are classic examples of atherothrombosis (plaque rupture and thrombus formation). ACS (in common with ischemic stroke and critical leg ischemia) are typically caused by rupture or erosion of an atherosclerotic plaque followed by formation of a platelet-rich thrombus. Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime. Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed affected. Unstable atherosclerotic plaques may rupture, leading to the formation of a platelet-rich thrombus that partially or completely occludes the artery and causes acute ischemic symptoms. 稳定性心绞痛 间歇性跛行 缺血性肾病 缺血性肠病 心血管死亡 年龄增长 *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 18

实验室检查 Lab studies 1) Blood lipide 2) X线检查 X-ray 3) 多普勒超声检查 Ultrosound 4) CT and MRI 5) 血管造影Angioscopy 最直接的方法 6）血管内超声显像、血管镜检查 IVUS

防治Prevention and treatment ㈠ 一般防治措施： 1. 合理膳食Diet ： 膳食品种的选择：低饱和脂肪酸、低糖、低盐、低胆固醇。

2 . 适当的体力劳动和体育活动 Physical Activity 3 . 戒烟 Giving up smoking 戒烈性酒 4 . 生活规律、心情舒畅 5 . 控制与动脉硬化相关的其它疾病 treat HP, DM, Dyslipidemia 6. Weight control

动脉粥样硬化的防治 ㈡ 药物治疗 Drugs 1 . 调整血脂药物 Regulating the dyslipidemias: 基础：饮食调节 降脂药物：他汀类、贝特类 2 . 抗血小板药物：阿斯匹林 Antiplatelet agents

他汀类药物 Statins 【3羟3甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂】 药理作用： ①抑制胆固醇合成，促进LDL、VLDL通过受体途径代谢，降低LDL含量，增高HDL含量。 ②调脂外作用：稳定动脉粥样斑块，防止斑块破裂、继发出血、血栓形成。

副作用：肝功损害、横纹肌溶解 常用药物： 洛伐他汀 （Lovastatin) 普伐他汀（普拉固）（Provastatin） 辛伐他汀 （舒降之）（Simvastatin） 氟伐他汀（来适可） （Fluvastatin） 阿托伐他汀（立普妥）（ Atorvastatin） 瑞舒伐他汀（可定） （Resouvastatin）

贝特类 fibrate 药理作用： 1.降低TG Decreasing TG 升高HDL Increasing HDL-C 2.调脂外作用：减少胆固醇沉积，降低血小板黏附性，增加纤维蛋白溶酶活性和减低纤维蛋白原浓度 副作用：肝功损害 常用药物： 非诺贝特（力平之） Fenofibrate

病例1 一冠心病患者化验回报： CHOL：5.9mmol/L (N:6mmol/L) TG:2.4mmol/L (N:1.8mmol/L) HDL:0.9mmol/L (N:1.04mmol/L) LDL:4mmol/L (N:3mmol/L) 请问：应选用何种药物治疗？ A.他汀类；B.贝特类；C.他汀类+贝特类

病例2 一高血压患者，40岁，坚持服药10年，每天口服波依定5mg，Bp120/70mmHg。现无明显胸闷痛表现。 今日体检发现： 胸片示：主动脉结略向左上方突出。 超声示：没有明显主动脉硬化。 血脂：CHOL4.08mmol/L，TG2.01mmol/L， 请问最先选择的治疗是： A.他汀类药物；B.贝特类药物；C.饮食控制；D.阿斯匹林